Επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση

Η επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση χρησιμοποιεί ενδοαγγειακούς καθετήρες για την άμεση μέτρηση πιέσεων και ροών εντός της κυκλοφορίας σε κριτικά πάσχοντες ασθενείς. Τα κεντρικά της όργανα είναι ο αρτηριακός καθετήρας, ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας και ο καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας κατευθυνόμενος από τη ροή (Swan-Ganz), οι οποίοι από κοινού επιτρέπουν τη συνεχή, ποσοτική εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας και των πιέσεων πλήρωσης στο κρεβάτι του ασθενούς.

Definition

Η επεμβατική αιμοδυναμική παρακολούθηση είναι η άμεση, βασισμένη σε καθετήρα μέτρηση ενδοαγγειακών και ενδοκαρδιακών πιέσεων και της καρδιακής παροχής, που χρησιμοποιείται για τον χαρακτηρισμό της κυκλοφορικής κατάστασης ενός κριτικά πάσχοντος ασθενούς με την πάροδο του χρόνου.

Scope

Η καταχώρηση καλύπτει τις κύριες επεμβατικές τεχνικές — παρακολούθηση αρτηριακής και κεντρικής φλεβικής πίεσης και καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας — τις μεταβλητές που αποδίδουν και τα στοιχεία από κλινικές δοκιμές που έχουν αναδιαμορφώσει τον τρόπο χρήσης τους. Αντιμετωπίζει την επεμβατική παρακολούθηση ως μεθοδολογικό θέμα στην εντατική θεραπεία και δεν παρέχει κατώφλια ή οδηγίες για τη διαχείριση ασθενών.

Core questions

• Ποιες κυκλοφορικές μεταβλητές μπορούν να μετρηθούν άμεσα με ενδοαγγειακούς καθετήρες;
• Τι προσφέρει επιπλέον ένας καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας σε σχέση με την αρτηριακή και την κεντρική φλεβική παρακολούθηση;
• Η τακτική επεμβατική παρακολούθηση αλλάζει την έκβαση των ασθενών;

Key concepts

• Παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης
• Πίεση κεντρικής φλέβας
• Καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας (Swan-Ganz)
• Πίεση απόφραξης πνευμονικής αρτηρίας (σφήνας)
• Καρδιακή παροχή με θερμοδιάλυση
• Κορεσμός μικτού φλεβικού οξυγόνου
• Επιλεκτική έναντι τακτικής παρακολούθησης

Mechanisms

Ένας καθετήρας που τοποθετείται σε αρτηρία μετατρέπει συνεχώς το κυματομορφόγραμμα της αρτηριακής πίεσης· ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας μετρά την πίεση πλήρωσης της δεξιάς καρδιάς. Ο καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας, προωθούμενος από ένα μπαλόνι που το ρεύμα του αίματος μεταφέρει μέσω της δεξιάς καρδιάς, μετρά τις πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας και της απόφραξης και, με θερμοδιάλυση, την καρδιακή παροχή, ενώ μια θύρα δειγματοληψίας επιτρέπει τη μέτρηση του κορεσμού μικτού φλεβικού οξυγόνου ως δείκτη της ισορροπίας μεταξύ παροχής και κατανάλωσης οξυγόνου. Μαζί, αυτές οι μετρήσεις επιτρέπουν σε έναν κλινικό ιατρό να συμπεράνει την προφόρτιση, την επάρκεια της καρδιακής παροχής και την κατεύθυνση της κυκλοφορικής δυσλειτουργίας.

Clinical relevance

Τα δεδομένα επεμβατικής παρακολούθησης ενημερώνουν για τον τρόπο χαρακτηρισμού της κυκλοφορικής ανεπάρκειας και για τον τρόπο ερμηνείας των επιδράσεων των παρεμβάσεων στην εντατική θεραπεία. Αυτή η καταχώρηση εξηγεί τι μετρούν οι τεχνικές και πώς έχουν εξελιχθεί τα στοιχεία σχετικά με τη χρήση τους· αποτελεί μια μεθοδολογική αναφορά και όχι καθοδήγηση για το πότε να τοποθετηθεί ένας καθετήρας ή πώς να αντιδράσει κανείς σε μια μέτρηση.

Epidemiology

Η χρήση του καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας αυξήθηκε απότομα μετά την εισαγωγή του και στη συνέχεια μειώθηκε σημαντικά σε πολλά περιβάλλοντα, μόλις οι κλινικές δοκιμές απέτυχαν να δείξουν όφελος από την τακτική χρήση, με την πρακτική να μετατοπίζεται προς την επιλεκτική εφαρμογή και λιγότερο επεμβατικές εναλλακτικές λύσεις. Ο αρτηριακός και ο κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός παραμένουν συνηθισμένοι σε κριτικά πάσχοντες ασθενείς.

Evidence & guidelines

Τυχαιοποιημένες δοκιμές, συμπεριλαμβανομένων των PAC-Man (Harvey et al., 2005) και ESCAPE (Binanay et al., 2005), και μια μετα-ανάλυση τέτοιων δοκιμών (Shah et al., 2005) διαπίστωσαν ότι ο τακτικός καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας δεν βελτίωσε την επιβίωση, γεγονός που οδήγησε την πρακτική προς την επιλεκτική χρήση. Ανασκοπήσεις όπως η Vincent και De Backer (2013) τοποθετούν αυτά τα ευρήματα στο ευρύτερο πλαίσιο της αξιολόγησης της κυκλοφορίας.

History

Οι Swan και Ganz εισήγαγαν τον καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας με μπαλόνι κατευθυνόμενο από τη ροή το 1970, καθιστώντας τις πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας και την καρδιακή παροχή με θερμοδιάλυση μετρήσιμες στο κρεβάτι του ασθενούς και μεταμορφώνοντας την παρακολούθηση στην εντατική θεραπεία. Τις επόμενες δεκαετίες, τυχαιοποιημένες δοκιμές και μετα-αναλύσεις εξέτασαν εάν η τακτική χρήση βελτίωνε τα αποτελέσματα· τα σε μεγάλο βαθμό ουδέτερα αποτελέσματά τους οδήγησαν σε μια πιο επιλεκτική προσέγγιση και σε ενδιαφέρον για λιγότερο επεμβατικές τεχνικές.

Debates

Θα πρέπει να χρησιμοποιείται τακτικά ο καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας;

Παρά τα πλούσια φυσιολογικά δεδομένα που παρέχει, οι τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν απέδειξαν ότι ο τακτικός καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας βελτιώνει την επιβίωση, περιορίζοντας τον ρόλο του σε επιλεγμένους ασθενείς και καταστάσεις και καθιστώντας την αξία του αντικείμενο συνεχούς συζήτησης.

Key figures

• Harold James C. Swan
• William Ganz
• Jean-Louis Vincent

Seminal works

• swan-1970
• harvey-2005-pacman
• shah-2005-meta

Frequently asked questions

Τι είναι ο καθετήρας Swan-Ganz;

Είναι ένας καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας κατευθυνόμενος από τη ροή, με άκρο μπαλονιού, που εισήχθη από τους Swan και Ganz το 1970, ο οποίος μετρά τις πιέσεις της πνευμονικής αρτηρίας και της απόφραξης και την καρδιακή παροχή με θερμοδιάλυση στο κρεβάτι του ασθενούς.

Γιατί μειώθηκε η τακτική χρήση του καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας;

Τυχαιοποιημένες δοκιμές και μετα-αναλύσεις διαπίστωσαν ότι ο τακτικός καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας δεν βελτίωσε την επιβίωση, οπότε η πρακτική μετατοπίστηκε προς την επιλεκτική χρήση και την λιγότερο επεμβατική παρακολούθηση.