Κοιλιακό και πυελικό τραύμα

Το κοιλιακό και πυελικό τραύμα περιλαμβάνει κακώσεις του περιεχομένου κοιλίας και πυέλου — των συμπαγών οργάνων, των κοίλων σπλάχνων και των αγγειακών δομών καθώς και της οστεϊνής πυελικής ζώνης. Επειδή μεγάλο μέρος αυτών των κακώσεων καλύπτεται εντός σωματικών κοιλοτήτων, η αιμορραγία και η διάρρηξη σπλάχνων ενδέχεται να είναι σημαντικές πριν γίνουν εξωτερικά εμφανείς, γεγονός που καθιστά κεντρικές τη μηχανισμοβασισμένη πρόβλεψη και τη δομημένη αξιολόγηση.

Definition

Το κοιλιακό και πυελικό τραύμα είναι μηχανική κάκωση των ενδοκοιλιακών και πυελικών οργάνων, της περιτοναϊκής και οπισθοπεριτοναϊκής αγγείωσης και της οστεϊνής πυελικής ζώνης, η οποία προκαλείται από αμβλεία ή διατιτραίνουσα δύναμη και μπορεί να οδηγήσει σε συγκαλυμμένη αιμορραγία και διάρρηξη σπλάχνων.

Scope

Το παρόν θέμα καλύπτει τους αμβλείς και διατιτραίνοντες μηχανισμούς κοιλιακής και πυελικής κάκωσης, την αντιδιαστολή μεταξύ κάκωσης συμπαγών οργάνων (σπλήνας, ήπαρ, νεφρός) και κάκωσης κοίλων σπλάχνων, καθώς και το ειδικό πρόβλημα της διάρρηξης της πυελικής ζώνης με τη δυνητικά μαζική οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία που συνεπάγεται. Αποτελεί εγκυκλοπαιδική και εκπαιδευτική επισκόπηση των προτύπων κάκωσης και δεν παρέχει πρωτόκολλα αντιμετώπισης.

Core questions

• Πώς τραυματίζουν διαφορετικά τα αμβλεία και διατιτραίνοντα μηχανισμά τα συμπαγή όργανα, τα κοίλα σπλάχνα και τις πυελικές δομές;
• Γιατί η κοιλιακή και πυελική αιμορραγία είναι τόσο συχνά λανθάνουσα;
• Τι καθιστά τη διάρρηξη της πυελικής ζώνης πηγή μαζικής, δύσκολα ελεγχόμενης αιμορραγίας;
• Πώς διαμορφώνει η διάκριση μεταξύ κάκωσης συμπαγούς οργάνου και κοίλου σπλάχνου την αξιολόγηση;

Key concepts

• Κάκωση συμπαγών οργάνων (σπλήνας, ήπαρ, νεφρός)
• Κάκωση κοίλων σπλάχνων και μεσεντερίου
• Διάρρηξη πυελικής ζώνης
• Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία
• Λανθάνουσα ενδοκοιλιακή αιμορραγία
• Βαθμολόγηση κάκωσης οργάνου (κλίμακες AAST)
• Περιτοναϊκά έναντι οπισθοπεριτοναϊκών διαμερισμάτων
• Μηχανισμοβασισμένος δείκτης υποψίας

Mechanisms

Η αμβλεία δύναμη συμπιέζει και επιβραδύνει τα κοιλιακά περιεχόμενα: ο σπλήνας και το ήπαρ, όντας συμπαγή και εν μέρει σταθεροποιημένα, διαρρήγνυνται ή σχίζονται, ενώ η διάτμηση στο μεσεντέριο και οι αιφνίδιες αυξήσεις ενδαυλικής πίεσης μπορεί να προκαλέσουν ρήξη κοίλων σπλάχνων. Οι κακώσεις συμπαγών οργάνων χαρακτηριστικά αιμορραγούν, ενώ οι κακώσεις κοίλων σπλάχνων απελευθερώνουν εντερικό περιεχόμενο και ενδέχεται να εκδηλωθούν πιο αργά. Η διατιτραίνουσα δύναμη τραυματίζει ό,τι δομές βρίσκονται στην πορεία της. Στην πύελο, η δύναμη υψηλής ενέργειας διαρρηγνύει την οστεϊνή ζώνη και σχίζει το πλούσιο φλεβικό πλέγμα και τους αρτηριακούς κλάδους του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, προκαλώντας αιμορραγία σε ένα χώρο που αντιστέκεται στην ταπόναρη και μπορεί να είναι δύσκολο να ελεγχθεί. Μεγάλο μέρος αυτής της αιμορραγίας καλύπτεται εντός των περιτοναϊκών και οπισθοπεριτοναϊκών διαμερισμάτων, οπότε η απώλεια αίματος ενδέχεται να είναι μεγάλη πριν γίνει εξωτερικά εμφανής.

Clinical relevance

Οι κοιλιακές και πυελικές κακώσεις αποτελούν σημαντικούς παράγοντες τραυματικής αιμορραγίας και θανάτου, και η τάση τους να είναι λανθάνουσες εξηγεί την εξάρτηση από τον μηχανισμό κάκωσης, τη δομημένη εξέταση και την απεικόνιση για την ανίχνευσή τους. Το παρόν λήμμα περιγράφει πρότυπα κάκωσης για αναφορά και εκπαίδευση και δεν αποτελεί οδηγό ατομικής διάγνωσης ή θεραπείας.

Epidemiology

Η αμβλεία κοιλιακή κάκωση συνήθως ακολουθεί τροχαία ατυχήματα και πτώσεις, με τον σπλήνα και το ήπαρ να είναι μεταξύ των πιο συχνά τραυματιζόμενων συμπαγών οργάνων, ενώ η διατιτραίνουσα κοιλιακή κάκωση αντικατοπτρίζει τοπικά πρότυπα βίας. Οι κακώσεις πυελικής ζώνης υψηλής ενέργειας, αν και λιγότερο συχνές, συνεπάγονται δυσανάλογα υψηλό κίνδυνο μαζικής αιμορραγίας και συμβάλλουν σημαντικά στην πρώιμη θνησιμότητα των πληγέντων.

Evidence & guidelines

Η Παγκόσμια Εταιρεία Επείγουσας Χειρουργικής έχει δημοσιεύσει ταξινομήσεις και κατευθυντήριες οδηγίες για τραύμα σπλήνας (Coccolini, 2017), ήπατος (Coccolini, 2016) και πυέλου (Coccolini, 2017), οι οποίες βαθμολογούν την κάκωση και πλαισιώνουν την επιλογή μεταξύ χειρουργικών και συντηρητικών στρατηγικών. Η ευρωπαϊκή κατευθυντήρια οδηγία για τραυματική αιμορραγία (Spahn, 2013) αντιμετωπίζει την αιμορραγία και την πηκτικοπάθεια που είναι κοινές σε αυτές τις κακώσεις, ενώ η ανατομική βαθμολόγηση (Baker, 1974) τις τοποθετεί στο πλαίσιο της συνολικής βαρύτητας κάκωσης.

History

Η αντιμετώπιση κακώσεων συμπαγών κοιλιακών οργάνων μεταστράφηκε κατά το τελευταίο τέταρτο του εικοστού αιώνα από τη ρουτίνα χειρουργική επέμβαση προς την επιλεκτική συντηρητική αντιμετώπιση σταθεροδυναμικών ασθενών, υποστηριζόμενη από βελτιωμένη απεικόνιση και βαθμολόγηση κακώσεων οργάνων. Η αναγνώριση της πυέλου ως ξεχωριστής πηγής απειλητικής για τη ζωή οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας και η ανάπτυξη δομημένων ταξινομικών συστημάτων τελειοποίησαν τον τρόπο περιγραφής και μελέτης αυτών των κακώσεων.

Key figures

• Federico Coccolini
• Fausto Catena
• Ernest E. Moore

Seminal works

• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017
• coccolini-pelvis-2017

Frequently asked questions

Γιατί η κοιλιακή αιμορραγία είναι συχνά δύσκολο να ανιχνευθεί νωρίς;

Το αίμα και τα τραυματισμένα όργανα βρίσκονται εντός των περιτοναϊκών και οπισθοπεριτοναϊκών κοιλοτήτων, οπότε σημαντική αιμορραγία μπορεί να συσσωρευτεί πριν δώσει εμφανή εξωτερικά σημεία, γι' αυτό χρησιμοποιούνται ο μηχανισμός κάκωσης, η δομημένη εξέταση και η απεικόνιση για την αναζήτησή της.

Τι καθιστά τα πυελικά κατάγματα ιδιαίτερη ανησυχία αιμορραγίας;

Η διάρρηξη υψηλής ενέργειας της πυελικής ζώνης μπορεί να σχίσει ένα εκτεταμένο φλεβικό πλέγμα και αρτηριακούς κλάδους στον οπισθοπεριτόναιο χώρο, ο οποίος αντιστέκεται στη φυσική ταπόναρη, οπότε η απώλεια αίματος μπορεί να είναι σημαντική και δύσκολα ελεγχόμενη.