Traumata břicha a pánve

Traumata břicha a pánve jsou poranění obsahu břicha a pánve – plných orgánů, dutých viscerů a cévních struktur a kostěného prstence pánve. Protože velká část těchto poranění je skryta v tělesných dutinách, může být krvácení a viscerální disrupce podstatná dříve, než se navenek projeví; anticipace na základě mechanismu úrazu a strukturované vyšetření jsou proto klíčové.

Definition

Traumata břicha a pánve jsou mechanická poranění intraabdominálních a pánevních orgánů, peritoneální a retroperitoneální cévní sítě a kostěného pánevního prstence způsobená tupou nebo penetrující silou, jež mohou vyvolat skryté krvácení a viscerální disrupci.

Scope

Toto téma pokrývá tupé a penetrující mechanismy poranění břicha a pánve, rozdíl mezi poraněním plných orgánů (slezina, játra, ledvina) a dutých viscerů a specifickou problematiku disrupce pánevního prstence s potenciálem masivního retroperitoneálního krvácení. Jde o referenční a vzdělávací přehled vzorců poranění; neobsahuje léčebné protokoly.

Core questions

• Jak tupé a penetrující mechanismy odlišně poraňují plné orgány, dutá viscera a pánevní struktury?
• Proč je krvácení do břicha a pánve tak často okultní?
• Co způsobuje, že disrupce pánevního prstence je zdrojem masivního, obtížně kontrolovatelného krvácení?
• Jak rozdíl mezi poraněním plných orgánů a dutých viscerů ovlivňuje hodnocení pacienta?

Key concepts

• Poranění plných orgánů (slezina, játra, ledvina)
• Poranění dutých viscerů a mezenteria
• Disrupce pánevního prstence
• Retroperitoneální krvácení
• Okultní intraabdominální krvácení
• Klasifikace závažnosti poranění orgánů (škály AAST)
• Peritoneální versus retroperitoneální kompartmenty
• Podezření na poranění na základě mechanismu

Mechanisms

Tupá síla komprimuje a deceleruje obsah břicha: slezina a játra se jakožto plné a částečně fixované orgány trhají nebo lámou, přičemž střižná síla na mezenteriu a náhlé vzestupy intraluminálního tlaku mohou způsobit rupturu dutých viscerů. Poranění plných orgánů se projevuje charakteristickým krvácením, zatímco poranění dutých viscerů uvolňuje střevní obsah a může se deklarovat pomaleji. Penetrující síla poškozuje vše, co leží v její dráze. V pánvi narušuje vysokoenergetická síla kostěný prstenec a trhá bohatý žilní plexus a arteriální větve retroperitonea, čímž vzniká krvácení do prostoru odolávajícího tamponádě, které lze jen obtížně kontrolovat. Velká část tohoto krvácení je ukryta v peritoneálních a retroperitoneálních kompartmentech, takže krevní ztráta může být značná, než se navenek projeví.

Clinical relevance

Poranění břicha a pánve jsou důležitou příčinou traumatického krvácení a úmrtí; jejich tendence být okultní vysvětluje oporu o mechanismus, strukturované vyšetření a zobrazovací metody k jejich detekci. Toto heslo popisuje vzorce poranění pro referenční a vzdělávací účely a není průvodcem individuální diagnostiky ani léčby.

Epidemiology

Tupé poranění břicha nejčastěji následuje po dopravních nehodách a pádech, přičemž slezina a játra patří k nejčastěji poraněným plným orgánům; penetrující poranění břicha odráží místní vzorce násilí. Vysokoenergetická poranění pánevního prstence jsou sice méně častá, avšak nesou nepřiměřeně vysoké riziko masivního krvácení a výrazně přispívají k časné mortalitě postižených.

Evidence & guidelines

Světová společnost pro urgentní chirurgii (World Society of Emergency Surgery) vydala klasifikace a doporučení pro trauma sleziny (Coccolini, 2017), jater (Coccolini, 2016) a pánve (Coccolini, 2017), které třídí poranění a vymezují volbu mezi operačním a neoperačním postupem. Evropské doporučení pro traumatické krvácení (Spahn, 2013) se věnuje krvácení a koagulopatii spojeným s těmito poraněními; anatomické skórování (Baker, 1974) je zasazuje do kontextu celkové závažnosti poranění.

History

Léčba poranění plných orgánů břicha se v průběhu druhé poloviny 20. století posunula od rutinní operace k selektivnímu neoperačnímu přístupu u stabilních pacientů, podpořenému lepším zobrazováním a klasifikací poranění orgánů. Uznání pánve jako samostatného zdroje život ohrožujícího retroperitoneálního krvácení a vývoj strukturovaných klasifikačních systémů zpřesnily popis a studium těchto poranění.

Key figures

• Federico Coccolini
• Fausto Catena
• Ernest E. Moore

Seminal works

• coccolini-liver-2016
• coccolini-spleen-2017
• coccolini-pelvis-2017

Frequently asked questions

Proč je abdominální krvácení v časné fázi obtížné detekovat?

Krev a poraněné orgány jsou uloženy v peritoneálních a retroperitoneálních dutinách, takže podstatné krvácení se může nashromáždit dříve, než se projeví zjevnými zevními příznaky; proto se k jeho pátrání využívá mechanismus úrazu, strukturované vyšetření a zobrazovací metody.

Proč jsou zlomeniny pánve zvláštním krvácivým rizikem?

Vysokoenergetická disrupce pánevního prstence může potrhat rozsáhlý žilní plexus a arteriální větve v retroperitoneu – prostoru, který přirozené tamponádě odolává – takže krevní ztráta může být masivní a obtížně zvladatelná.