بروتوكولات نقل الدم بكميات كبيرة، اعتلال التخثر الناجم عن الصدمة، والإنعاش للسيطرة على الضرر
نقل الدم بكميات كبيرة هو الاستبدال السريع لجزء كبير من حجم دم المريض أثناء النزيف الكارثي، وغالبًا ما يحدث ذلك بعد إصابة بالغة. تجمع الممارسة الحديثة بين بروتوكولات نقل الدم بكميات كبيرة المحددة مسبقًا والإنعاش للسيطرة على الضرر، حيث يتم إعطاء البلازما والصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء بنسب متوازنة لعلاج اعتلال التخثر الذي يصاحب النزيف الشديد بدلاً من مطاردته بعد تطوره.
Definition
نقل الدم بكميات كبيرة وإدارة اعتلال التخثر هو النهج المتكامل للنزيف النزفي الذي يجمع بين التوصيل المبرمج لمكونات الدم بنسب متوازنة، وتصحيح اعتلال التخثر الناجم عن الصدمة، والإنعاش للسيطرة على الضرر بهدف استعادة الإرقاء والتروية.
Scope
يغطي هذا الموضوع فسيولوجيا اعتلال التخثر الناجم عن الصدمة، والأساس المنطقي لنسب المكونات المتوازنة (حوالي 1:1:1)، وهيكل بروتوكولات نقل الدم بكميات كبيرة، ومبادئ الإنعاش للسيطرة على الضرر، والاستخدام المساعد للعلاج المضاد لانحلال الفيبرين. وهو بمثابة مرجع لكيفية التعامل مع النزيف النزفي ولا يمثل بروتوكول إنعاش للرعاية الفردية.
Core questions
- ما هو اعتلال التخثر الناجم عن الصدمة ولماذا يتطور مبكرًا في النزيف الشديد؟
- لماذا تُعطى مكونات الدم بنسب متوازنة أثناء النزيف الهائل؟
- ما هو بروتوكول نقل الدم بكميات كبيرة وماذا يتضمن الإنعاش للسيطرة على الضرر؟
- ما هو دور العلاج المضاد لانحلال الفيبرين في النزيف الرضحي الكبير؟
Key concepts
- اعتلال التخثر الناجم عن الصدمة
- نسبة المكونات المتوازنة (1:1:1)
- بروتوكول نقل الدم بكميات كبيرة
- الإنعاش للسيطرة على الضرر
- انخفاض ضغط الدم المسموح به
- العلاج المضاد لانحلال الفيبرين
Mechanisms
تثير الإصابة الشديدة والصدمة اعتلال تخثر داخلي مبكر، والذي يتفاقم بعد ذلك بسبب تخفيف الدم، والحماض، وانخفاض حرارة الجسم — ما يسمى بالثالوث المميت. يتصدى الإنعاش للسيطرة على الضرر لذلك عن طريق الحد من السوائل البلورية، ونقل نسب متوازنة من البلازما والصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء لإعادة تكوين شيء قريب من الدم الكامل، والتحكم السريع في مصدر النزيف. قارنت تجربة PROPPR نسبة 1:1:1 بنسبة 1:1:2، وعلى الرغم من أن معدل الوفيات عند 24 ساعة و 30 يومًا لم يختلف بشكل كبير، إلا أن عددًا أكبر من المرضى في مجموعة النسبة المتوازنة حققوا الإرقاء وعددًا أقل ماتوا بسبب النزيف، مما يدعم الإنعاش المتوازن (holcomb-2015). قلل العلاج المضاد لانحلال الفيبرين بحمض الترانيكساميك من الوفيات لدى مرضى الصدمات النزفية في تجربة CRASH-2، خاصة عند إعطائه مبكرًا (crash2-2010). أظهرت بيانات الإصابات القتالية أن معظم الوفيات التي يمكن النجاة منها كانت بسبب النزيف، مما حفز هذا النموذج الإنعاشي (eastridge-2012).
Clinical relevance
يُعد فهم اعتلال التخثر الناجم عن الصدمة والإنعاش المتوازن أساسًا لكيفية تنظيم أنظمة الصدمات لتوصيل الدم وسبب وجود بروتوكولات نقل الدم بكميات كبيرة. يشرح هذا المدخل المفاهيم والأدلة؛ ولا يقدم نسبًا أو جرعات أو توقيتًا لعلاج مريض فردي، والتي تعتمد على الحكم السريري والبروتوكولات المحلية.
Epidemiology
يُعد النزيف السبب الرئيسي للوفاة التي يمكن الوقاية منها بعد الإصابة، وقد وجدت تحليلات الإصابات القتالية أن غالبية الوفيات التي يمكن النجاة منها كانت بسبب النزيف، والكثير منها من مصادر غير قابلة للضغط — وهي نتيجة شكلت ممارسة الإنعاش المدنية والعسكرية (eastridge-2012).
Evidence & guidelines
يدعم الإنعاش بالمكونات المتوازنة تجربة PROPPR ويتم تدوينه في إرشادات ممارسة الصدمات مثل تلك الصادرة عن الجمعية الشرقية لجراحة الصدمات، بينما يدعم CRASH-2 استخدام حمض الترانيكساميك المبكر (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010).
History
ظهر الإنعاش للسيطرة على الضرر من الخبرة العسكرية في أوائل القرن الحادي والعشرين، حيث بدا أن نقل المكونات بنسب عالية والسيطرة المبكرة على النزيف يحسنان البقاء على قيد الحياة. تُرجمت هذه الملاحظات إلى بروتوكولات نقل الدم بكميات كبيرة المدنية وتم اختبارها في تجارب عشوائية، بينما أثبتت CRASH-2 دور مضادات انحلال الفيبرين في نزيف الصدمات (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010).
Debates
- هل نسبة 1:1:1 الصارمة هي الهدف الصحيح؟
- لم تُظهر تجربة PROPPR فرقًا كبيرًا في معدل الوفيات بين نسب 1:1:1 و 1:1:2 بشكل عام، لكن النتائج الثانوية الإيجابية تدعم الإنعاش المتوازن؛ ولا تزال النسبة المثلى الدقيقة ودور الدم الكامل محل نقاش.
Key figures
- John Holcomb
Related topics
Seminal works
- holcomb-2015
- crash2-2010
- eastridge-2012
Frequently asked questions
- ما هو الإنعاش للسيطرة على الضرر؟
- هو نهج للنزيف الشديد يقلل من السوائل البلورية، وينقل البلازما والصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء بنسب متوازنة، ويعطي الأولوية للسيطرة السريعة على مصدر النزيف للحد من اعتلال التخثر والثالوث المميت من الحماض وانخفاض حرارة الجسم واعتلال التخثر.
- لماذا تُعطى البلازما والصفائح الدموية مع خلايا الدم الحمراء في النزيف الهائل؟
- استبدال خلايا الدم الحمراء فقط يخفف عوامل التخثر والصفائح الدموية ويزيد من سوء اعتلال التخثر؛ ويهدف نقل الدم المتوازن لجميع المكونات الثلاثة إلى إعادة تكوين شيء أقرب إلى الدم الكامل ودعم الإرقاء.