Анафілаксія та алергічні реакції

Периопераційна анафілаксія — це тяжка, швидко розвивається реакція гіперчутливості, спричинена речовиною, введеною в навколохірургічний період. Оскільки пацієнти перебувають під наркозом, укриті операційною білизною і не можуть повідомляти про ранні симптоми, реакція нерідко проявляється насамперед серцево-судинним колапсом, бронхоспазмом або труднощами зі штучною вентиляцією легень, що робить її одним із найбільш складних для діагностики невідкладних станів у периопераційному періоді і однією з провідних причин анестезіологічних ускладнень.

Definition

Анафілаксія — це тяжка, генералізована або системна реакція гіперчутливості з швидким початком, що може бути небезпечною для життя; у периопераційному контексті це гостра реакція на речовину, введену в навколохірургічний період, що найчастіше проявляється серцево-судинним колапсом, бронхоспазмом та/або шкірними змінами у пацієнта під наркозом.

Scope

Ця стаття охоплює механізми та тригери периопераційної гіперчутливості, характерні клінічні прояви у пацієнта під наркозом, підходи до градуювання та дослідження реакцій, а також дані великих національних аудитів щодо їхніх причин та наслідків. Вона розглядає анафілаксію як клінічну нозологію та довідкову тему і не містить доз препаратів або індивідуальних настанов з лікування.

Core questions

• Які речовини найчастіше спричиняють периопераційну анафілаксію?
• Чому периопераційна анафілаксія нерідко проявляється інакше, ніж анафілаксія у пацієнтів, що перебувають у свідомості?
• Як розрізняються негайні (IgE-опосередковані) та неімунні реакції?
• Як досліджується підозрювана реакція після події з метою ідентифікації винуватця?

Key concepts

• IgE-опосередкована (імунна) гіперчутливість
• Не-IgE-опосередкована та пряма активація тучних клітин
• Нейром'язові блокатори як тригери
• Антибіотики та хлоргексидин як тригери
• Триптаза тучних клітин як маркер
• Градуювання тяжкості реакцій
• Шкірне тестування та ідентифікація винуватця

Mechanisms

Більшість тяжких периопераційних реакцій є реакціями негайної гіперчутливості, при яких IgE-антитіла раніше сенсибілізованого пацієнта, зв'язані з тучними клітинами та базофілами, розпізнають введену речовину і спричиняють швидке вивільнення гістаміну та інших медіаторів; частина реакцій виникає внаслідок прямої, не опосередкованої IgE, активації тучних клітин. Вивільнені медіатори зумовлюють вазодилатацію та підвищення проникності капілярів (гіпотензію та колапс), бронхоконстрикцію, а також зміни з боку слизових оболонок і шкіри. У пацієнта під наркозом та операційною білизною ранні суб'єктивні симптоми приховані, тому реакцію нерідко виявляють за моніторованими ознаками, такими як раптова гіпотензія, підвищений тиск у дихальних шляхах або труднощі зі штучною вентиляцією. Дані національних аудитів визначають антибіотики, нейром'язові блокатори та хлоргексидин серед найпоширеніших тригерів (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

Clinical relevance

Периопераційна анафілаксія є зразковою ситуацією, коли системний патологічний процес має бути встановлений на основі показників моніторингу, а не повідомлень пацієнта, і вона лежить в основі таких практик, як відбір проб триптази після події та структурована алергологічна консультація для ідентифікації відповідального агента і запобігання повторному впливу. Національні аудити змінили розуміння того, які саме речовини мають найбільше значення і як варіюються наслідки. Ця стаття описує нозологію та порядок її дослідження; вона не є джерелом протоколів невідкладного дозування або лікування.

Epidemiology

Тяжка периопераційна анафілаксія є нечастою: залежно від визначень і методів спостереження вона трапляється в кількох випадках на десять тисяч або сто тисяч анестезій. 6-й Національний аудиторський проект (NAP6) Королівського коледжу анестезіологів надав детальні популяційні дані щодо частоти, тригерів, клінічних проявів і наслідків, включно зі смертями, та визначив антибіотики, нейром'язові блокатори і хлоргексидин як провідні причини (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

History

Розпізнавання анестезіологічної анафілаксії посилилося в кінці XX століття у міру вдосконалення моніторингу та накопичення серій випадків, що імплікували конкретні класи препаратів, зокрема нейром'язові блокатори. Систематичний національний нагляд, прикладами якого є французька мережа GERAP та пізніший британський проект NAP6, перетворив розрізнені повідомлення про випадки на надійну епідеміологію, уточнивши частоту тригерів, роль перехресної сенсибілізації та важливість структурованого розслідування після події (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018).

Debates

Які речовини є домінуючими тригерами і як вони варіюються залежно від регіону?

Відносний внесок нейром'язових блокаторів, антибіотиків і антисептиків, зокрема хлоргексидину, різниться між країнами та з часом, відображаючи особливості призначення препаратів і методи нагляду, а не єдину фіксовану ієрархію.

Як слід градуювати та реєструвати реакції?

Для оцінки тяжкості периопераційної гіперчутливості існує кілька систем градуювання, а гармонізація визначень впливає на порівнянність частоти та наслідків між дослідженнями й аудитами.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

Чому периопераційну анафілаксію важко розпізнати?

Оскільки пацієнт перебуває під наркозом і не може повідомити про ранні симптоми, такі як свербіж або відчуття стискання в горлі, реакція нерідко вперше проявляється раптовою гіпотензією, бронхоспазмом або труднощами зі штучною вентиляцією, що виявляються завдяки моніторингу.

Які найпоширеніші тригери периопераційної анафілаксії?

Дані національних аудитів вказують на антибіотики, нейром'язові блокатори та антисептик хлоргексидин як провідні тригери, хоча точна ієрархія варіюється залежно від країни та методу нагляду.