Neuromuskulär monitorering

Neuromuskulär monitorering är mätning av en patients respons på elektrisk stimulering av en perifer nerv för att bedöma graden av neuromuskulär blockad orsakad av neuromuskulära blockerande medel. Den används för att mäta insättning, djup och återhämtning av paralys och, i synnerhet, för att upptäcka kvarvarande blockad i slutet av anestesi.

Definition

Neuromuskulär monitorering är bedömning av framkallade muskulära responser på supramaximal elektrisk nervstimulering för att kvantifiera omfattningen av neuromuskulär blockad; kvantitativ monitorering mäter responsen objektivt, till exempel som train-of-four-ration, förhållandet mellan den fjärde och den första twitchen i en serie av fyra stimuli.

Scope

Detta ämne täcker principen för monitorering av framkallad respons, de vanliga stimuleringsmönstren — främst train-of-four och dess ratio — samt skillnaden mellan subjektiv (taktil eller visuell) och kvantitativ monitorering. Det förklarar varför upptäckt av kvarvarande neuromuskulär blockad är viktigt och sammanfattar konsensus om monitorering. Det specificerar inte dosering av blockerande eller reverserande medel eller någon hanteringsåtgärd.

Core questions

• Hur avslöjar stimulering av en perifer nerv graden av neuromuskulär blockad?
• Vad representerar train-of-four-räkningen och train-of-four-ration?
• Hur skiljer sig kvantitativ monitorering från subjektiv taktil eller visuell bedömning?
• Varför är kvarvarande neuromuskulär blockad ett fokus för monitorering?

Key concepts

• Framkallad respons på perifer nervstimulering
• Train-of-four (TOF)-stimulering, räkning och ratio
• Subjektiv (taktil/visuell) kontra kvantitativ monitorering
• Kvarvarande neuromuskulär blockad
• Fade som tecken på icke-depolariserande blockad
• Acceleromyografi och andra kvantitativa metoder

Mechanisms

En nervstimulator levererar supramaximala elektriska pulser till en perifer nerv, och den framkallade kontraktionen av den innerverade muskeln observeras. Icke-depolariserande neuromuskulära blockerande medel ockuperar postsynaptiska acetylkolinreceptorer, och när upprepade stimuli levereras försvagas de framkallade responserna gradvis, ett fenomen som kallas fade. Train-of-four-mönstret tillämpar fyra stimuli och använder antalet detekterbara twitches och förhållandet mellan den fjärde och den första responsen för att gradera blockaden: djupare blockad minskar antalet, medan ofullständig återhämtning ger en reducerad ratio. Subjektiv bedömning genom känsla eller syn kan inte pålitligt upptäcka små grader av fade, så kvantitativa enheter som mäter ration numeriskt används för att identifiera kvarvarande blockad som annars skulle missas.

Clinical relevance

Neuromuskulär monitorering möjliggör spårning av djup och återhämtning av paralys och upptäckt av kvarvarande blockad — associerad med nedsatt luftvägs- och andningsfunktion efter kirurgi. Denna post beskriver principerna och måtten som är involverade som referens; den föreskriver inte medel, doser, reverseringsstrategier eller extubationskriterier.

Evidence & guidelines

En publicerad konsensusdeklaration om perioperativ användning av neuromuskulär monitorering och översiktsartiklar betonar kvantitativ mätning av train-of-four-ration för att upptäcka kvarvarande blockad, vilket subjektiv bedömning kan missa. Detta ämne sammanfattar rationalen och konsensus snarare än att återge några specifika rekommendationer eller tröskelvärden.

History

Perifer nervstimulering kom in i anestesipraktiken i mitten av 1900-talet, och train-of-four-mönstret som introducerades på 1970-talet gav ett praktiskt bedside-mått på icke-depolariserande blockad. Insikten att subjektiv bedömning underskattar kvarvarande blockad drev utvecklingen och förespråkandet av kvantitativ monitorering, vilket återspeglas i senare konsensusdeklarationer.

Debates

Är subjektiv monitorering tillräcklig, eller krävs kvantitativ monitorering?

Taktil och visuell bedömning av train-of-four kan inte pålitligt upptäcka små grader av fade, så konsensus har rört sig mot kvantitativ mätning av train-of-four-ration för att identifiera kvarvarande blockad, även om användning och tillgänglighet av enheter varierar.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Vad är train-of-four-ration?

Det är förhållandet mellan storleken på den fjärde framkallade twitchen och den första när fyra stimuli appliceras på en nerv; en lägre ratio återspeglar större fade och ofullständig återhämtning från icke-depolariserande neuromuskulär blockad.

Varför betonas kvantitativ neuromuskulär monitorering?

Eftersom det mänskliga ögat och handen inte pålitligt kan upptäcka små grader av fade, kan subjektiv bedömning missa kvarvarande neuromuskulär blockad; kvantitativa enheter mäter train-of-four-ration objektivt och upptäcker därmed kvarvarande blockad som annars skulle förbli oupptäckt.