Invasiv hemodynamisk monitorering

Invasiv hemodynamisk monitorering använder intravaskulära katetrar för att direkt mäta tryck och flöden i cirkulationen hos kritiskt sjuka patienter. Dess centrala instrument är artärkatetern, den centrala venkatetern och den flödesriktade lungartärkatetern (Swan-Ganz), som tillsammans möjliggör kontinuerlig, kvantitativ bedömning av hjärtfunktion och fyllnadstryck vid sängkanten.

Definition

Invasiv hemodynamisk monitorering är den direkta, kateterbaserade mätningen av intravaskulära och intracardiella tryck samt av hjärtminutvolym, som används för att karakterisera den cirkulatoriska statusen hos en kritiskt sjuk patient över tid.

Scope

Artikeln täcker de huvudsakliga invasiva teknikerna – artär- och centralvenstrycksmätning samt lungartärkateterisering – de variabler de ger, och den kliniska evidens som har omformat hur rutinmässigt de används. Den behandlar invasiv monitorering som ett metodologiskt ämne inom intensivvård och ger inga tröskelvärden eller instruktioner för patienthantering.

Core questions

• Vilka cirkulatoriska variabler kan mätas direkt med intravaskulära katetrar?
• Vad tillför en lungartärkateter utöver artär- och centralvenmonitorering?
• Förändrar rutinmässig invasiv monitorering patientutfall?

Key concepts

• Artärtrycksmätning
• Centralt ventryck
• Lungartärkateter (Swan-Ganz)
• Lungartärtryck (ocklusions-/wedgetryck)
• Hjärtminutvolym med termodilution
• Blandad venös syremättnad
• Selektiv kontra rutinmässig monitorering

Mechanisms

En kateter placerad i en artär transducerar artärtrycksvågformen kontinuerligt; en central venkateter mäter höger förmaks fyllnadstryck. Lungartärkatetern, som förs fram med en ballong som blodströmmen för genom höger hjärta, mäter lungartär- och ocklusionstryck och, med termodilution, hjärtminutvolym, medan en provtagningsport tillåter mätning av blandad venös syremättnad som ett index för balansen mellan syretillförsel och förbrukning. Tillsammans låter dessa mätningar en kliniker härleda preload, adekvat hjärtminutvolym och riktningen för cirkulatorisk dysfunktion.

Clinical relevance

Data från invasiv monitorering informerar hur cirkulationssvikt karakteriseras och hur effekterna av interventioner tolkas inom intensivvården. Denna artikel förklarar vad teknikerna mäter och hur evidensen för deras användning har utvecklats; den är en referensorientering och inte vägledning om när en kateter ska placeras eller hur man ska agera på en mätning.

Epidemiology

Användningen av lungartärkatetern ökade kraftigt efter dess introduktion och minskade sedan avsevärt i många sammanhang när studier misslyckades med att visa nytta av rutinmässig användning, med en förskjutning av praxis mot selektiv tillämpning och mindre invasiva alternativ. Artär- och centralvenkateterisering förblir vanliga hos kritiskt sjuka patienter.

Evidence & guidelines

Randomiserade studier, inklusive PAC-Man (Harvey et al., 2005) och ESCAPE (Binanay et al., 2005), och en metaanalys av sådana studier (Shah et al., 2005) fann att rutinmässig lungartärkateterisering inte förbättrade överlevnaden, vilket försköt praxis mot selektiv användning. Översikter som Vincent och De Backer (2013) placerar dessa fynd i ett bredare sammanhang av bedömning av cirkulationen.

History

Swan och Ganz introducerade den flödesriktade ballongspetsade katetern 1970, vilket gjorde lungartärtryck och termodilutionshjärtminutvolym mätbara vid sängkanten och transformerade intensivvårdsmonitoreringen. Under de följande decennierna testade randomiserade studier och metaanalyser om rutinmässig användning förbättrade utfall; deras i stort sett neutrala resultat ledde till ett mer selektivt förhållningssätt och till intresse för mindre invasiva tekniker.

Debates

Ska lungartärkatetern användas rutinmässigt?

Trots de rika fysiologiska data den ger, visade randomiserade studier inte att rutinmässig lungartärkateterisering förbättrar överlevnaden, vilket begränsar dess roll till utvalda patienter och situationer och dess värde till ett ämne för fortsatt diskussion.

Key figures

• Harold James C. Swan
• William Ganz
• Jean-Louis Vincent

Seminal works

• swan-1970
• harvey-2005-pacman
• shah-2005-meta

Frequently asked questions

Vad är en Swan-Ganz-kateter?

Det är en flödesriktad, ballongspetsad lungartärkateter, introducerad av Swan och Ganz 1970, som mäter lungartär- och ocklusionstryck samt hjärtminutvolym med termodilution vid sängkanten.

Varför minskade rutinmässig användning av lungartärkatetern?

Randomiserade studier och metaanalyser fann att rutinmässig lungartärkateterisering inte förbättrade överlevnaden, så praxis skiftade mot selektiv användning och mindre invasiv monitorering.