Akut smärta vid kritisk sjukdom

Akut smärta vid kritisk sjukdom är den smärta som kritiskt sjuka patienter på intensivvårdsavdelning upplever, uppkommen till följd av underliggande sjukdom eller skada, kirurgi och rutinmässiga procedurer, och ofta försvårad av patientens oförmåga att rapportera smärta på grund av sedering, mekanisk ventilation eller förändrat medvetandetillstånd. Handläggningen förutsätter validerad bedömning, framför allt med observationsbaserade instrument, och integration av analges med sedering och deliriomvård.

Definition

Akut smärta vid kritisk sjukdom är smärta hos kritiskt sjuka patienter, orsakad av sjukdom, skada, kirurgi och procedurer, vars bedömning och behandling präglas av frekvent oförmåga till självrapport och av behovet att samordna analgesi med hantering av sedering, agitation och delirium.

Scope

Ämnet täcker smärtkällor på intensivvårdsavdelningen, utmaningen med bedömning när självrapport är omöjlig, rollen för validerade beteendebaserade instrument samt smärtans plats inom riktlinjepaket för intensivvård. Det är en referensutbildande artikel och innehåller inte dosering av sedativa eller analgetika eller individualiserad vägledning.

Core questions

• Vad är de viktigaste smärtkällorna hos kritiskt sjuka patienter?
• Hur bedöms smärta när en kritiskt sjuk patient inte kan rapportera?
• Hur ingår smärtbehandling i samlade strategier för sedering, agitation och delirium på IVA?

Key concepts

• Procedurell smärta inom intensivvård
• Oförmåga till självrapport
• Beteendebaserad smärtbedömning (t.ex. CPOT)
• Analgesiförst och analgosedation som begrepp
• Smärta inom PADIS-ramverket
• Integration av smärta, agitation och delirium

Mechanisms

Kritiskt sjuka patienter upplever smärta från sin underliggande sjukdom eller skada, från kirurgi och från vanliga procedurer och rutinvård, mot en bakgrund av nociceptiv och inflammatorisk signalering. Eftersom patientens rapport är central för smärtkonceptet (Raja, 2020) men ofta är otillgänglig hos sederade eller ventilerade patienter, stödjer sig bedömningen på validerade beteendebaserade instrument som Critical-Care Pain Observation Tool (Gélinas, 2006). Smärta hanteras parallellt med, och påverkar, sedering, agitation och delirium, varför samtida riktlinjer behandlar dessa element gemensamt (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Oidentifierad eller otillräckligt behandlad smärta är vanlig vid kritisk sjukdom och förknippas i intensivvårdslitteraturen med lidande och med det bredare syndromet av agitation och delirium, vilket gör strukturerad smärtbedömning till ett centralt kvalitetselement i intensivvård. Denna artikel sammanfattar området på referensnivå för utbildningsändamål och evidensgranskning och är inte underlag för individuella sedering- eller analgesibeslut.

Epidemiology

Smärta är frekvent på intensivvårdsavdelningen, förekommer både i vila och framför allt under rutinmässiga procedurer, och identifieras ofta inte hos patienter som inte kan kommunicera. Denna insikt har drivit fram adoptering av validerade observationsbaserade bedömningar och deras inkorporering i intensivvårdsriktlinjer (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

De kliniska praxisriktlinjerna för förebyggande och handläggning av smärta, agitation/sedering, delirium, immobilitet och sömnstörning hos vuxna IVA-patienter (PADIS-riktlinjerna) behandlar smärta som en del av ett integrerat ramverk och rekommenderar rutinmässig bedömning med validerade instrument, inklusive beteendebaserade instrument för patienter som inte kan rapportera smärta (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

I takt med att intensivvården mognade växte insikten om att många patienter inte kunde rapportera smärta och att smärta var sammanflätad med sedering, agitation och delirium. Validerade beteendebaserade bedömningsinstrument utvecklades under 2000-talet (Gélinas, 2006), och successiva intensivvårdsriktlinjer övergick från att behandla dessa element separat till att hantera dem inom ett enda integrerat ramverk, med kulmen i PADIS-riktlinjerna (Devlin, 2018).

Debates

Smärtbedömning utan självrapport

Självrapport är referensstandard, men de flesta kritiskt sjuka patienter kan vid något tillfälle inte tillhandahålla den, varför beteendebaserade instrument tjänar som ställföreträdare; hur väl dessa instrument fångar upp smärta, och hur analgesi ska balanseras mot översedering, är fortsatt aktiva frågor inom intensivvård.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Varför är smärta svår att bedöma hos kritiskt sjuka patienter?

Många kritiskt sjuka patienter kan inte rapportera smärta på grund av sedering, mekanisk ventilation eller förändrat medvetandetillstånd, varför kliniker förlitar sig på validerade beteendebaserade observationsinstrument som Critical-Care Pain Observation Tool.

Varför behandlas smärta, sedering och delirium gemensamt på IVA?

Dessa element samverkar, och obehandlad smärta kan förvärra agitation och delirium; intensivvårdsriktlinjer behandlar därför smärta inom ett integrerat ramverk snarare än isolerat.