Monitorowanie nerwowo-mięśniowe

Monitorowanie nerwowo-mięśniowe polega na pomiarze reakcji pacjenta na elektryczną stymulację nerwu obwodowego w celu oceny stopnia bloku nerwowo-mięśniowego wywołanego przez środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Jest ono stosowane do oceny początku, głębokości i odzyskania funkcji mięśni po porażeniu, a w szczególności do wykrywania bloku resztkowego na końcu znieczulenia.

Definition

Monitorowanie nerwowo-mięśniowe to ocena wywołanych odpowiedzi mięśniowych na nadsymulacyjną elektryczną stymulację nerwu w celu ilościowego określenia zakresu bloku nerwowo-mięśniowego; monitorowanie ilościowe mierzy odpowiedź obiektywnie, na przykład jako stosunek pociągu czterech (train-of-four ratio), czyli stosunek czwartego do pierwszego skurczu w pociągu czterech bodźców.

Scope

Temat ten obejmuje zasadę monitorowania odpowiedzi wywołanych, powszechne schematy stymulacji – głównie pociąg czterech (train-of-four) i jego stosunek (ratio) – oraz rozróżnienie między monitorowaniem subiektywnym (dotykowym lub wzrokowym) a ilościowym. Wyjaśnia, dlaczego wykrywanie bloku resztkowego nerwowo-mięśniowego ma znaczenie i podsumowuje konsensus dotyczący monitorowania. Nie określa dawkowania środków blokujących lub odwracających działanie blokady ani żadnych działań zarządczych.

Core questions

• Jak stymulacja nerwu obwodowego ujawnia stopień bloku nerwowo-mięśniowego?
• Co reprezentują liczba skurczów w pociągu czterech (train-of-four count) i stosunek pociągu czterech (train-of-four ratio)?
• Czym monitorowanie ilościowe różni się od subiektywnej oceny dotykowej lub wzrokowej?
• Dlaczego blok resztkowy nerwowo-mięśniowy jest przedmiotem monitorowania?

Key concepts

• Odpowiedź wywołana na stymulację nerwu obwodowego
• Stymulacja pociągiem czterech (train-of-four, TOF), liczba skurczów i stosunek
• Monitorowanie subiektywne (dotykowe/wzrokowe) a ilościowe
• Blok resztkowy nerwowo-mięśniowy
• Osłabienie (fade) jako oznaka bloku niedepolaryzującego
• Akceleromiografia i inne metody ilościowe

Mechanisms

Stymulator nerwowy dostarcza nadsymulacyjne impulsy elektryczne do nerwu obwodowego, a wywołany skurcz unerwionego mięśnia jest obserwowany. Niedepolaryzujące środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zajmują postsynaptyczne receptory acetylocholiny, a w miarę dostarczania powtarzanych bodźców wywołane odpowiedzi stopniowo słabną, co jest zjawiskiem zwanym osłabieniem (fade). Wzór pociągu czterech (train-of-four) stosuje cztery bodźce i wykorzystuje liczbę wykrywalnych skurczów oraz stosunek czwartej do pierwszej odpowiedzi do oceny bloku: głębszy blok zmniejsza liczbę skurczów, podczas gdy niepełne odzyskanie funkcji prowadzi do zmniejszonego stosunku. Ocena subiektywna, przeprowadzana przez dotyk lub wzrok, nie jest w stanie wiarygodnie wykryć niewielkich stopni osłabienia, dlatego stosuje się urządzenia ilościowe, które mierzą stosunek liczbowo, w celu identyfikacji bloku resztkowego, który w przeciwnym razie pozostałby niezauważony.

Clinical relevance

Monitorowanie nerwowo-mięśniowe pozwala śledzić głębokość i odzyskiwanie funkcji mięśni po porażeniu oraz wykrywać blok resztkowy – związany z upośledzoną funkcją dróg oddechowych i oddechową po operacji. Niniejszy wpis opisuje zasady i stosowane miary w celach informacyjnych; nie przepisuje środków, dawek, strategii odwracania działania blokady ani kryteriów ekstubacji.

Evidence & guidelines

Opublikowane oświadczenie konsensusowe dotyczące okołooperacyjnego stosowania monitorowania nerwowo-mięśniowego oraz artykuły przeglądowe podkreślają ilościowy pomiar stosunku pociągu czterech (train-of-four ratio) w celu wykrywania bloku resztkowego, który może zostać pominięty w ocenie subiektywnej. Temat ten podsumowuje uzasadnienie i konsensus, zamiast powielać jakiekolwiek konkretne zalecenia lub progi.

History

Stymulacja nerwów obwodowych weszła do praktyki anestezjologicznej w połowie XX wieku, a wzór pociągu czterech (train-of-four) wprowadzony w latach 70. XX wieku zapewnił praktyczną, przyłóżkową miarę bloku niedepolaryzującego. Świadomość, że ocena subiektywna niedoszacowuje bloku resztkowego, doprowadziła do rozwoju i promocji monitorowania ilościowego, co znalazło odzwierciedlenie w późniejszych oświadczeniach konsensusowych.

Debates

Czy monitorowanie subiektywne jest wystarczające, czy też wymagane jest monitorowanie ilościowe?

Ocena dotykowa i wzrokowa pociągu czterech (train-of-four) nie jest w stanie wiarygodnie wykryć niewielkich stopni osłabienia (fade), dlatego konsensus przesunął się w kierunku ilościowego pomiaru stosunku pociągu czterech (train-of-four ratio) w celu identyfikacji bloku resztkowego, chociaż rozpowszechnienie i dostępność urządzeń są zróżnicowane.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Co to jest stosunek pociągu czterech (train-of-four ratio)?

Jest to stosunek wielkości czwartego wywołanego skurczu do pierwszego, gdy do nerwu zastosowano cztery bodźce; niższy stosunek odzwierciedla większe osłabienie (fade) i niepełne odzyskanie funkcji po niedepolaryzującym bloku nerwowo-mięśniowym.

Dlaczego podkreśla się znaczenie ilościowego monitorowania nerwowo-mięśniowego?

Ponieważ ludzkie oko i ręka nie są w stanie wiarygodnie wykryć niewielkich stopni osłabienia (fade), ocena subiektywna może przeoczyć blok resztkowy nerwowo-mięśniowy; urządzenia ilościowe mierzą stosunek pociągu czterech (train-of-four ratio) obiektywnie i tym samym wykrywają blok resztkowy, który w przeciwnym razie pozostałby nierozpoznany.