Monitorowanie hemodynamiczne

Monitorowanie hemodynamiczne polega na pomiarze zmiennych opisujących krążenie — ciśnienia tętniczego, rzutu serca, ciśnień napełniania i powiązanych parametrów — w celu oceny adekwatności perfuzji podczas znieczulenia i w stanach krytycznych. Obejmuje techniki nieinwazyjne, takie jak oscylometryczny pomiar ciśnienia krwi i analizę krzywej tętna, oraz inwazyjne, takie jak cewniki tętnicze i żylne centralne oraz cewnik tętnicy płucnej.

Definition

Monitorowanie hemodynamiczne to ciągły lub okresowy pomiar zmiennych krążeniowych — w tym ciśnienia tętniczego, rzutu serca, ciśnień w żyle głównej i tętnicy płucnej oraz wskaźników dynamicznych, takich jak zmienność ciśnienia tętna i objętości wyrzutowej — stosowany do oceny perfuzji i kierowania leczeniem krążenia.

Scope

Temat ten obejmuje spektrum monitorowania hemodynamicznego od nieinwazyjnego do inwazyjnego, zmienne dostarczane przez każdą technikę oraz rozróżnienie między ciśnieniami statycznymi a wskaźnikami dynamicznymi odpowiedzi na płyny. Wyjaśnia, co te pomiary oznaczają fizjologicznie, i podsumowuje dowody dotyczące ich stosowania. Nie określa wyboru monitorowania, docelowych wartości ciśnienia ani interwencji dla żadnego pacjenta.

Core questions

• Jakie zmienne krążeniowe można mierzyć i za pomocą metod inwazyjnych czy nieinwazyjnych?
• Co reprezentuje każda zmienna fizjologicznie i jakie są jej ograniczenia?
• Czym różnią się wskaźniki dynamiczne od statycznych ciśnień napełniania w ocenie odpowiedzi na płyny?
• Co pokazują dowody na temat wpływu monitorowania inwazyjnego, takiego jak cewnik tętnicy płucnej, na wyniki leczenia?

Key concepts

• Średnie ciśnienie tętnicze i ciśnienie perfuzji
• Rzut serca i objętość wyrzutowa
• Ciśnienia w żyle głównej i tętnicy płucnej (napełniania)
• Inwazyjna cewnikowanie tętnicze i analiza krzywej tętna
• Wskaźniki dynamiczne: zmienność ciśnienia tętna i zmienność objętości wyrzutowej
• Zmienne hemodynamiczne statyczne a funkcjonalne

Mechanisms

Monitory hemodynamiczne szacują różne aspekty krążenia. Cewniki dotętnicze dostarczają ciągłego, uderzenie po uderzeniu pomiaru ciśnienia krwi i fali, z której metody analizy krzywej tętna szacują objętość wyrzutową i rzut serca. Cewniki żylne centralne i tętnicy płucnej mierzą ciśnienia napełniania, które mają odzwierciedlać obciążenie wstępne serca, chociaż te ciśnienia statyczne słabo korelują z odpowiedzią na płyny. Wskaźniki dynamiczne zamiast tego wykorzystują cykliczny wpływ wentylacji z dodatnim ciśnieniem na objętość wyrzutową: duża zmienność oddechowa ciśnienia tętna lub objętości wyrzutowej wskazuje, że serce pracuje na stromym odcinku krzywej Franka-Starlinga i prawdopodobnie zareaguje na podanie płynu. Średnie ciśnienie tętnicze, jako czynnik determinujący ciśnienie perfuzji narządowej, wiąże te pomiary z dowodami kohortowymi łączącymi śródoperacyjną hipotensję z uszkodzeniem narządów.

Clinical relevance

Monitorowanie hemodynamiczne informuje o ocenie krążenia podczas znieczulenia i intensywnej terapii, a wybór między technikami inwazyjnymi i nieinwazyjnymi odzwierciedla równowagę między informacją a ryzykiem. Niniejszy wpis opisuje znaczenie zmiennych i wyniki dowodów w celach informacyjnych; nie zaleca konkretnych monitorów, progów ani metod leczenia.

Evidence & guidelines

Przełomowe badanie obserwacyjne wzbudziło obawy, że rutynowe cewnikowanie tętnicy płucnej nie wiązało się z korzyściami, przyczyniając się do przesunięcia w kierunku mniej inwazyjnego monitorowania. Przeglądy systematyczne pokazują, że wskaźniki dynamiczne lepiej przewidują odpowiedź na płyny niż statyczne ciśnienia napełniania w warunkach, w których są one ważne. Badania kohortowe łączące niskie śródoperacyjne średnie ciśnienie tętnicze z pooperacyjnym uszkodzeniem narządów, uzasadniając uwagę poświęconą ciśnieniu perfuzji. Temat ten podsumowuje te dowody, zamiast wydawać zalecenia.

History

Wprowadzenie cewnika tętnicy płucnej (Swan-Ganza) w latach 70. XX wieku umożliwiło pomiar ciśnień napełniania i rzutu serca przy łóżku pacjenta i zostało szeroko przyjęte, ale dowody obserwacyjne z lat 90. XX wieku kwestionujące jego korzyści skłoniły do ponownej oceny. Kolejne prace podkreślały dynamiczne, mniej inwazyjne metody oceny odpowiedzi na płyny, a duże kohorty okołooperacyjne ponownie skupiły uwagę na ciśnieniu tętniczym jako zmiennej perfuzji związanej z wynikami leczenia.

Debates

Czy statyczne ciśnienia napełniania, czy wskaźniki dynamiczne lepiej kierują płynoterapią?

Ciśnienia w żyle głównej i tętnicy płucnej słabo korelują z odpowiedzią na płyny, podczas gdy wskaźniki dynamiczne pochodzące ze zmienności oddechowej fali tętna lepiej przewidują odpowiedź na płyny w określonych warunkach, przesuwając praktykę w kierunku oceny funkcjonalnej.

Jaka jest rola cewnika tętnicy płucnej?

Wpływowe badanie obserwacyjne wykazało, że rutynowe cewnikowanie prawego serca nie wiązało się z poprawą przeżywalności, podsycając długą debatę nad tym, które grupy pacjentów, jeśli w ogóle, odnoszą korzyści z inwazyjnego monitorowania rzutu serca w porównaniu z mniej inwazyjnymi alternatywami.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Jaka jest różnica między inwazyjnym a nieinwazyjnym monitorowaniem hemodynamicznym?

Monitorowanie inwazyjne wykorzystuje cewniki umieszczone w tętnicach lub żyłach centralnych do bezpośredniego pomiaru ciśnień i rzutu serca, podczas gdy monitorowanie nieinwazyjne szacuje podobne zmienne zewnętrznie, na przykład za pomocą mankietu oscylometrycznego lub nieinwazyjnych urządzeń do pomiaru rzutu serca, wymieniając część dokładności na zmniejszone ryzyko.

Dlaczego wskaźniki dynamiczne są preferowane nad ciśnieniem żylnym centralnym do oceny odpowiedzi na płyny?

Statyczne ciśnienia napełniania, takie jak ciśnienie żylne centralne, słabo korelują z tym, czy krążenie zareaguje na płyny, podczas gdy wskaźniki dynamiczne mierzące zmienność oddechową objętości wyrzutowej lub ciśnienia tętna bardziej wiarygodnie przewidują odpowiedź na płyny, gdy spełnione są ich warunki ważności.