Powikłania złamań i unieruchomienia

Złamania i ich leczenie mogą być powikłane, które wynikają albo z samego urazu, albo z konsekwencji unieruchomienia zranionej kończyny. Obejmują one zaburzenia gojenia, takie jak opóźnione zrosty i brak zrostów, ostre, zagrażające kończynie problemy, takie jak zespół ciasnoty przedziałowej, oraz ogólnoustrojowe i miejscowe skutki przedłużającego się unieruchomienia.

Definition

Powikłania złamań i unieruchomienia to niekorzystne skutki następujące po urazie kostnym lub jego leczeniu, obejmujące upośledzony lub nieudany zrost kostny, ostry zespół ciasnoty przedziałowej, infekcję oraz miejscowe i ogólnoustrojowe skutki przedłużającego się unieruchomienia.

Scope

Niniejszy wpis przedstawia główne powikłania związane ze złamaniami i unieruchomieniem jako koncepcje referencyjne: zaburzenia zrostu (opóźniony zrost, brak zrostu, zły zrost), ostry zespół ciasnoty przedziałowej, infekcja otwartych lub operowanych złamań oraz konsekwencje unieruchomienia. Złamania zmęczeniowe, będące punktem zaczepienia MeSH dla tego wpisu, są uwzględnione jako urazy wynikające z powtarzającego się obciążenia. Wpis nie podaje progów diagnostycznych ani instrukcji leczenia dla żadnego z nich.

Core questions

• Czym różnią się opóźniony zrost, brak zrostu i zły zrost?
• Czym jest ostry zespół ciasnoty przedziałowej i dlaczego jest krytyczny czasowo?
• Jakie powikłania wynikają specyficznie z przedłużającego się unieruchomienia?
• Jak powtarzające się obciążenie prowadzi do złamania zmęczeniowego?

Key concepts

• Opóźniony zrost
• Brak zrostu (zanikowy i przerostowy)
• Zły zrost
• Ostry zespół ciasnoty przedziałowej
• Infekcja związana ze złamaniem
• Złamanie zmęczeniowe (zmęczeniowe i z niewydolności)
• Powikłania unieruchomienia
• Martwica jałowa

Mechanisms

Zaburzone gojenie odzwierciedla niedostateczne środowisko biologiczne lub mechaniczne: niedostateczny dopływ krwi lub czynniki biologiczne prowadzą do zanikowego braku zrostu, podczas gdy nadmierny ruch w miejscu złamania prowadzi do przerostowego braku zrostu z obfitym, ale niełączącym się zrostem kostnym; Einhorn i Gerstenfeld (2014) ujmują to jako zaburzenia normalnej sekwencji naprawczej. Ostry zespół ciasnoty przedziałowej występuje, gdy rosnące ciśnienie w zamkniętym przedziale powięziowym upośledza perfuzję tkankową; McQueen i Court-Brown (1996) zdefiniowali próg ciśnienia (różnicowego) opartego na perfuzji do odbarczenia, a McQueen i wsp. (2013) scharakteryzowali wydajność diagnostyczną ciągłego monitorowania ciśnienia. Zespół ciasnoty przedziałowej sam w sobie może upośledzać gojenie, jak wykazali Court-Brown i McQueen (1987) w przypadku złamań kości piszczelowej. Złamanie zmęczeniowe, będące tutaj punktem zaczepienia MeSH, powstaje, gdy powtarzające się obciążenie submaksymalne przekracza zdolność kości do przebudowy, prowadząc do złamania zmęczeniowego w zdrowej kości lub złamania z niewydolności w osłabionej kości. Przedłużające się unieruchomienie dodaje własne obciążenie poprzez zanik mięśni, sztywność stawów, utratę masy kostnej oraz ryzyko zakrzepowo-zatorowe i inne ryzyka ogólnoustrojowe.

Clinical relevance

Rozpoznanie spektrum powikłań złamań i unieruchomienia jest kluczowe dla interpretacji wyników po urazie i oceny dowodów w ortopedii. Jako wiedza referencyjna wyjaśnia, dlaczego niektóre złamania nie goją się i dlaczego pewne powikłania są nagłymi przypadkami; opisuje te procesy i nie jest źródłem progów diagnostycznych ani decyzji terapeutycznych dla żadnej osoby.

Epidemiology

Zespół ciasnoty przedziałowej jest najczęściej związany ze złamaniami trzonu kości piszczelowej i z młodszymi pacjentami, zgodnie z dokumentacją w kohortach złamań kości piszczelowej badanych przez zespół McQueena. Częstość braku zrostu znacznie różni się w zależności od kości, wzorca złamania i czynników gospodarza, a złamania zmęczeniowe gromadzą się w kościach obciążonych ciężarem u osób aktywnych fizycznie.

History

Świadomość powikłań złamań ewoluowała wraz z chirurgią zespalania: wraz z rozwojem leczenia operacyjnego, infekcja, brak zrostu i zły zrost stały się zdefiniowanymi punktami końcowymi, a zespół ciasnoty przedziałowej był coraz częściej rozpoznawany jako nagły przypadek krytyczny czasowo. Prace nad złamaniami kości piszczelowej ustaliły progi ciśnienia oparte na perfuzji i skwantyfikowały granice monitorowania ciśnienia, doprecyzowując sposób konceptualizacji zespołu.

Debates

Jak należy diagnozować ostry zespół ciasnoty przedziałowej?

Poleganie na pomiarze ciśnienia wewnątrzprzedziałowego w porównaniu z seryjną oceną kliniczną jest sporne, ponieważ ciągłe monitorowanie może nadmiernie diagnozować zespół; równowaga między czułością a swoistością progów ciśnienia pozostaje nierozwiązana.

Key figures

• Margaret McQueen
• Charles Court-Brown
• Thomas Einhorn

Seminal works

• mcqueen-court-brown-1996
• mcqueen-2013
• einhorn-gerstenfeld-2014

Frequently asked questions

Jaka jest różnica między opóźnionym zrostem a brakiem zrostu?

Opóźniony zrost oznacza, że złamanie goi się dłużej niż oczekiwano, ale nadal postępuje, podczas gdy brak zrostu oznacza, że proces gojenia zatrzymał się bez osiągnięcia zrostu kostnego; rozróżnienie to dotyczy trajektorii, a nie pojedynczego ustalonego punktu czasowego.

Dlaczego ostry zespół ciasnoty przedziałowej jest uważany za nagły przypadek?

Ponieważ rosnące ciśnienie w zamkniętym przedziale powięziowym może odciąć perfuzję mięśni i nerwów, przedłużające się nieustające ciśnienie prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanki, dlatego jest traktowane jako krytyczne czasowo.