Anafilaksja i reakcje alergiczne

Anafilaksja okołooperacyjna jest ciężką, szybko rozwijającą się reakcją nadwrażliwości wywołaną przez środek podany w okolicę zabiegu chirurgicznego. Ponieważ pacjenci są znieczuleni, przykryci operacyjnymi materiałami izolacyjnymi i niezdolni do zgłaszania wczesnych objawów ostrzegawczych, reakcja objawia się najczęściej jako zapaść krążeniowa, skurcz oskrzeli lub trudności z wentylacją, co czyni ją jednym z najtrudniejszych stanów nagłych do rozpoznania w okresie okołooperacyjnym oraz jedną z wiodących przyczyn powikłań związanych ze znieczuleniem.

Definition

Anafilaksja jest ciężką, uogólnioną lub ogólnoustrojową reakcją nadwrażliwości o nagłym początku, która może zagrażać życiu; w kontekście okołooperacyjnym jest to ostra reakcja na środek podany w okolicę zabiegu chirurgicznego, objawiająca się najczęściej jako zapaść krążeniowa, skurcz oskrzeli i/lub zmiany skórne u znieczulonego pacjenta.

Scope

Niniejszy wpis obejmuje mechanizmy i czynniki wyzwalające nadwrażliwość okołooperacyjną, charakterystyczny obraz kliniczny u znieczulonego pacjenta, sposoby klasyfikacji i diagnostyki reakcji oraz dane z dużych krajowych audytów dotyczących ich przyczyn i wyników leczenia. Anafilaksja jest tu traktowana jako jednostka kliniczna i temat referencyjny; wpis nie zawiera dawek leków ani indywidualnych wskazówek postępowania.

Core questions

• Które środki najczęściej wyzwalają anafilaksję okołooperacyjną?
• Dlaczego anafilaksja okołooperacyjna często ma inny obraz niż anafilaksja u przytomnych pacjentów?
• Jak odróżnia się reakcje natychmiastowe (zależne od IgE) od reakcji nieimmunologicznych?
• Jak diagnozuje się podejrzaną reakcję po zdarzeniu w celu identyfikacji winnego środka?

Key concepts

• Nadwrażliwość zależna od IgE (immunologiczna)
• Aktywacja komórek tucznych niezależna od IgE i bezpośrednia
• Środki zwiotczające mięśnie jako czynniki wyzwalające
• Antybiotyki i chlorheksydyna jako czynniki wyzwalające
• Tryptaza komórek tucznych jako marker
• Klasyfikacja ciężkości reakcji
• Testy skórne i identyfikacja czynnika sprawczego

Mechanisms

Większość ciężkich reakcji okołooperacyjnych to reakcje nadwrażliwości natychmiastowej, w których przeciwciała IgE uprzednio uwrażliwionego pacjenta, związane z komórkami tucznymi i bazofilami, rozpoznają podany środek i wyzwalają gwałtowne uwalnianie histaminy i innych mediatorów; niektóre reakcje wynikają natomiast z bezpośredniej, niezależnej od IgE aktywacji komórek tucznych. Uwolnione mediatory powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i przeciek z naczyń włosowatych (niedociśnienie i zapaść), skurcz oskrzeli oraz zmiany śluzówkowe i skórne. U znieczulonego i przykrytego materiałem izolacyjnym pacjenta najwcześniejsze subiektywne objawy są zamaskowane, więc reakcja jest często wykrywana poprzez parametry monitorowane, takie jak nagłe niedociśnienie, wzrost ciśnienia w drogach oddechowych lub trudności z wentylacją. Dane z krajowych audytów wskazują antybiotyki, środki zwiotczające mięśnie (neuromuscular blocking agents, NMBAs) i chlorheksydynę jako najczęstsze czynniki wyzwalające (Harper i in., 2018; Cook i in., 2018).

Clinical relevance

Anafilaksja okołooperacyjna stanowi modelowy przykład stanu, w którym ogólnoustrojowy proces chorobowy musi być wnioskowany na podstawie parametrów monitorowanych, a nie relacji pacjenta, i leży u podstaw takich praktyk jak pobieranie tryptazy po zdarzeniu oraz ustrukturyzowane skierowanie na diagnostykę alergologiczną w celu identyfikacji odpowiedzialnego środka i zapobieżenia ponownej ekspozycji. Krajowe audyty zmieniły rozumienie tego, które środki mają największe znaczenie i jak wyniki leczenia się różnią. Niniejszy wpis opisuje tę jednostkę i jej diagnostykę; nie stanowi źródła protokołów postępowania doraźnego ani dawkowania leków.

Epidemiology

Ciężka anafilaksja okołooperacyjna jest stanem rzadkim, występującym w kilku przypadkach na dziesiątki tysięcy do stu tysięcy znieczuleń w zależności od definicji i systemu nadzoru. 6. Krajowy Projekt Audytowy (NAP6) Królewskiego Towarzystwa Anestezjologów (Royal College of Anaesthetists) dostarczył szczegółowych danych na poziomie populacyjnym dotyczących częstości, czynników wyzwalających, obrazu klinicznego i wyników leczenia, w tym przypadków śmiertelnych, wskazując antybiotyki, środki zwiotczające mięśnie i chlorheksydynę jako wiodące przyczyny (Harper i in., 2018; Cook i in., 2018).

History

Rozpoznanie anafilaksji okołooperacyjnej rozwijało się w końcu XX wieku wraz z postępem monitorowania i publikowaniem serii przypadków wskazujących na konkretne klasy leków, zwłaszcza środki zwiotczające mięśnie. Systematyczny nadzór krajowy, realizowany przez francuskią sieć GERAP i późniejszy brytyjski projekt NAP6, przekształcił rozproszone opisy przypadków w rzetelną epidemiologię, wyjaśniając częstość występowania poszczególnych czynników wyzwalających, rolę uczulenia krzyżowego i znaczenie ustrukturyzowanej diagnostyki po zdarzeniu (Mertes i in., 2016; Cook i in., 2018).

Debates

Które środki dominują jako czynniki wyzwalające i jak różni się to regionalnie?

Względny udział środków zwiotczających mięśnie, antybiotyków i środków antyseptycznych, takich jak chlorheksydyna, różni się w poszczególnych krajach i zmienia się w czasie, co odzwierciedla lokalne wzorce przepisywania leków i stosowane metody nadzoru, a nie jedną stałą hierarchię.

Jak klasyfikować i raportować reakcje?

Istnieje kilka schematów klasyfikacji ciężkości nadwrażliwości okołooperacyjnej, a harmonizacja definicji wpływa na możliwość porównywania częstości i wyników leczenia między badaniami i audytami.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

Dlaczego anafilaksja okołooperacyjna jest trudna do rozpoznania?

Ponieważ pacjent jest znieczulony i nie może zgłaszać wczesnych objawów, takich jak świąd czy uczucie ucisku w gardle, reakcja objawia się najczęściej jako nagłe niedociśnienie, skurcz oskrzeli lub trudności z wentylacją wykryte w monitorowaniu.

Jakie są najczęstsze czynniki wyzwalające anafilaksję okołooperacyjną?

Dane z krajowych audytów wskazują na antybiotyki, środki zwiotczające mięśnie i środek antyseptyczny chlorheksydynę jako wiodące czynniki wyzwalające, choć dokładna kolejność różni się w zależności od kraju i metody nadzoru.