Ameloblastoma i guzy ameloidalne

Ameloblastoma jest łagodnym, lecz miejscowo agresywnym nabłonkowym guzem zębopochodnym szczęk, uznawanym za prototypowy prawdziwy nowotwór zębopochodny. Mimo że nie posiada zdolności do tworzenia szkliwa, wywodzi się z nabłonka o utkaniu narządu szkliwotwórczego i charakteryzuje się powolnym naciekającym wzrostem oraz wyraźną tendencją do nawrotów po niepełnym usunięciu.

Definition

Ameloblastoma jest łagodnym zębopochodnym nowotworem nabłonkowym złożonym z proliferujących komórek o morfologii ameloblastów, układających się w wzorce pęcherzykowe lub splotowate, charakterystycznie wykazujących obwodowe ustawienie w palisadę i odwrócone polaryzowanie jąder, z miejscowo inwazyjnym wzrostem, bez tworzenia macierzy szkliwa.

Scope

Temat obejmuje ameloblastomę i blisko spokrewnione guzy ameloidalne (wywodzące się z narządu szkliwotwórczego) nabłonka: ich podtypy histopatologiczne, charakterystyczny obraz radiograficzny, zachowanie biologiczne, skłonność do nawrotów oraz coraz szerzej rozpoznawane zmiany molekularne. Artykuł rozróżnia główne warianty kliniczno-patologiczne, w tym postać konwencjonalną litą/wielotorbielowatą, jednotorbielowatą i obwodową. Jest to opis referencyjny jednostki chorobowej i jej patologii — nie stanowi wytycznych postępowania klinicznego.

Core questions

• Co histologicznie odróżnia ameloblastomę od innych zmian zębopochodnych?
• Czym różnią się pod względem zachowania warianty lity/wielotorbielowaty, jednotorbielowaty i obwodowy?
• Dlaczego ameloblastoma wykazuje wysoką tendencję do nawrotów?
• Jakie zmiany molekularne charakteryzują ameloblastomę?

Key concepts

• Nabłonek o morfologii ameloblastów bez tworzenia szkliwa
• Wzorce histologiczne pęcherzykowy i splotowaty
• Obwodowe ustawienie w palisadę i odwrócone polaryzowanie jąder
• Warianty lity/wielotorbielowaty, jednotorbielowaty i obwodowy
• Miejscowo agresywny, naciekający wzrost
• Nawroty po niepełnym wycięciu
• Mutacje BRAF V600E i SMO

Mechanisms

Ameloblastoma wywodzi się z nabłonka zębopochodnego z histologicznymi cechami narządu szkliwotwórczego — kolumnowe komórki podstawne wykazujące obwodowe ustawienie w palisadę i odwrócone polaryzowanie jąder wokół luźno ułożonego rdzenia przypominającego siateczkę gwiaździstą — jednak nie odkłada macierzy szkliwa. Jej naciekające zachowanie, z szerzeniem się między beleczkami kostnymi poza radiograficzne granice zmiany, leży u podstaw skłonności do nawrotów po zachowawczym usunięciu. Nawracające aktywujące mutacje szlaku kinazy aktywowanej mitogenami (mitogen-activated protein kinase), zwłaszcza BRAF V600E, oraz szlaku sonic hedgehog (SMO) zostały zidentyfikowane, wiążąc rozwój ameloblastomy z określonymi onkogennymi szlakami sygnałowymi, co podsumowuje aktualizacja WHO autorstwa Wright i Vered (2017).

Clinical relevance

Ameloblastoma ma znaczenie kliniczne dlatego, że mimo łagodności może powodować rozległe zniszczenie kości żuchwy lub szczęki i nawraca, gdy nie zostanie w pełni usunięta, zatem kompletność wycięcia w istotny sposób wpływa na wynik leczenia. Przeglądy porównawcze wskazują na wyższy odsetek nawrotów po leczeniu zachowawczym niż po radykalnym w przypadku guzów wewnątrzkostnych, z uwzględnieniem kompromisów dotyczących chorobowości. Artykuł opisuje, dlaczego zachowanie guza i marginesy wycięcia mają znaczenie rokownicze — nie jest to zalecenie dotyczące konkretnej procedury u indywidualnego pacjenta.

Epidemiology

Ameloblastoma należy do najczęściej rozpoznawanych prawdziwych nowotworów zębopochodnych w wielu seriach chirurgicznych. Najczęściej zajmuje tylną część żuchwy, występuje w szerokim przedziale wiekowym dorosłych, a konwencjonalna postać lita/wielotorbielowata klasycznie uwidacznia się jako wielokomorowy ('bańki mydlane') obszar przejaśnienia, podczas gdy wariant jednotorbielowaty częściej dotyczy młodszych pacjentów i charakteryzuje się mniej agresywnym przebiegiem.

History

Zmiana była historycznie nazywana adamantynoma — termin ten porzucono, ponieważ guz nie tworzy szkliwa (tkanki „adamantynowej”). Kolejne klasyfikacje WHO doprecyzowywały podtypy, a wydanie z 2017 roku skonsolidowało warianty, włączając wyłaniające się dane molekularne dotyczące nawracających mutacji BRAF.

Debates

Radykalne versus zachowawcze leczenie chirurgiczne

Resekcja z marginesem zmniejsza ryzyko nawrotu w porównaniu z wyłyżeczkowaniem lub kiretażem, lecz wiąże się z większą chorobowością czynnościową i rekonstrukcyjną; metaanalityczne dowody wskazują na niższy odsetek nawrotów po leczeniu radykalnym wewnątrzkostnej ameloblastomy, jednak optymalna równowaga dla poszczególnych wariantów pozostaje przedmiotem dyskusji.

Key figures

• John M. Wright
• Marilena Vered
• Brad W. Neville
• Robert A. Ord

Seminal works

• wright-2017
• hendra-2019

Frequently asked questions

Czy ameloblastoma jest nowotworem złośliwym?

Nie. Ameloblastoma jest klasyfikowana jako guz łagodny, jednak jest miejscowo agresywna i nacieka kość, przez co może być destrukcyjna i ma tendencję do nawrotów, jeśli nie zostanie w pełni usunięta; rzadkie złośliwe odpowiedniki (ameloblastoma złośliwa i rak ameloblastyczny) istnieją, lecz stanowią odrębne jednostki chorobowe.

Dlaczego ameloblastoma jest skłonna do nawrotów?

Jej nabłonek rośnie naciekająco między beleczkami kostnymi, często wykraczając poza granicę widoczną w obrazowaniu, zatem niepełne usunięcie może pozostawiać resztkową tkankę guza, która następnie odradza się — dlatego w piśmiennictwie podkreśla się znaczenie kompletności wycięcia.