Ostry ból u pacjentów w stanie krytycznym

Ostry ból u pacjentów w stanie krytycznym to ból doświadczany przez chorych przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej, wynikający z choroby podstawowej lub urazu, zabiegów operacyjnych i rutynowych procedur pielęgnacyjnych, często powikłany niemożnością samodzielnego zgłaszania przez pacjenta — ze względu na sedację, wentylację mechaniczną lub zaburzenia świadomości. Skuteczne postępowanie wymaga stosowania walidowanych metod oceny, w szczególności narzędzi obserwacyjnych, oraz koordynacji analgezji z leczeniem sedacji i majaczenia.

Definition

Ostry ból u pacjentów w stanie krytycznym to ból występujący u chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej opieki medycznej, w tym ból pochodzenia chorobowego, pourazowego, pooperacyjnego i proceduralnego, którego ocena i leczenie są uwarunkowane częstą niemożnością samodzielnego zgłaszania oraz koniecznością koordynacji analgezji z leczeniem sedacji, pobudzenia i majaczenia.

Scope

Temat obejmuje źródła bólu na oddziale intensywnej opieki medycznej, trudności w jego ocenie przy braku możliwości samodzielnego zgłaszania przez pacjenta, rolę walidowanych narzędzi behawioralnych oraz miejsce bólu w bundlowanych wytycznych opieki intensywnej. Hasło ma charakter referencyjno-edukacyjny i nie zawiera schematów dawkowania środków uspokajających ani analgetyków ani indywidualnych wskazówek terapeutycznych.

Core questions

• Jakie są główne źródła bólu u pacjentów w stanie krytycznym?
• Jak ocenia się ból, gdy pacjent w stanie krytycznym nie jest w stanie samodzielnie go zgłosić?
• W jaki sposób postępowanie przeciwbólowe wpisuje się w bundlowane podejście do sedacji, pobudzenia i majaczenia na OIT?

Key concepts

• Ból proceduralny w intensywnej opiece medycznej
• Niemożność samodzielnego zgłaszania bólu
• Behawioralna ocena bólu (np. CPOT)
• Koncepcje analgosedacji i podejścia analgezja-na-pierwszym-miejscu
• Ból w schemacie PADIS
• Integracja bólu, pobudzenia i majaczenia

Mechanisms

Pacjenci w stanie krytycznym doświadczają bólu wynikającego z choroby podstawowej lub urazu, zabiegów operacyjnych oraz powszechnych procedur i rutynowej opieki, na tle nocyceptywnej i zapalnej sygnalizacji. Ponieważ zgłoszenie przez pacjenta jest centralnym elementem definicji bólu (Raja, 2020), a jest ono często niemożliwe u chorych poddanych sedacji lub wentylowanych, ocena bólu opiera się na walidowanych narzędziach behawioralnych, takich jak Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT; Gélinas, 2006). Ból jest zarządzany równolegle z sedacją, pobudzeniem i majaczeniem i wpływa na nie, dlatego współczesne wytyczne ujmują te elementy łącznie (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Nieuznany lub niedostatecznie leczony ból jest częsty w stanie krytycznym i jest powiązany w piśmiennictwie intensywistycznym z cierpieniem pacjenta oraz z szerszym zespołem pobudzenia i majaczenia, co sprawia, że ustrukturyzowana ocena bólu stanowi kluczowy element jakości opieki intensywnej. Niniejsze hasło streszcza tę dziedzinę na poziomie referencyjno-edukacyjnym i nie stanowi podstawy do indywidualnych decyzji dotyczących sedacji lub analgezji.

Epidemiology

Ból jest częsty na oddziale intensywnej opieki medycznej, występując zarówno w spoczynku, jak i — szczególnie nasilony — podczas rutynowych procedur; jest często niedoszacowany u pacjentów niezdolnych do komunikacji. Ta świadomość doprowadziła do przyjęcia walidowanych obserwacyjnych narzędzi oceny i ich włączenia do wytycznych opieki intensywnej (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

Wytyczne kliniczne dotyczące zapobiegania i postępowania w zakresie bólu, pobudzenia/sedacji, majaczenia, unieruchomienia i zaburzeń snu u dorosłych pacjentów OIT (wytyczne PADIS) ujmują ból w ramach zintegrowanego schematu i zalecają rutynową ocenę za pomocą walidowanych narzędzi, w tym narzędzi behawioralnych dla pacjentów niezdolnych do samodzielnego zgłaszania (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

W miarę dojrzewania intensywnej opieki medycznej coraz wyraźniej dostrzegano, że wielu pacjentów nie jest w stanie zgłaszać bólu oraz że ból jest ściśle powiązany z sedacją, pobudzeniem i majaczeniem. Walidowane behawioralne narzędzia oceny pojawiły się w pierwszej dekadzie XXI wieku (Gélinas, 2006), a kolejne wytyczne opieki intensywnej ewoluowały od odrębnego traktowania tych elementów ku ich uwzględnieniu w jednym zintegrowanym schemacie, którego kulminacją były wytyczne PADIS (Devlin, 2018).

Debates

Ocena bólu bez możliwości samodzielnego zgłaszania

Zgłoszenie przez pacjenta stanowi złoty standard, jednak większość pacjentów w stanie krytycznym w pewnym momencie nie jest w stanie go dokonać, dlatego narzędzia behawioralne pełnią funkcję substytutów; stopień dokładności tych narzędzi w pomiarze bólu oraz równoważenie analgezji z ryzykiem nadmiernej sedacji pozostają aktywnie badanymi zagadnieniami w intensywnej opiece medycznej.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Dlaczego ocena bólu u pacjentów w stanie krytycznym jest trudna?

Wielu chorych w stanie krytycznym nie jest w stanie samodzielnie zgłosić bólu ze względu na sedację, wentylację mechaniczną lub zaburzenia świadomości, dlatego klinicyści korzystają z walidowanych behawioralnych narzędzi obserwacyjnych, takich jak Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).

Dlaczego ból, sedacja i majaczenie są rozpatrywane łącznie na OIT?

Elementy te wzajemnie na siebie oddziałują, a nieleczony ból może nasilać pobudzenie i majaczenie; wytyczne opieki intensywnej ujmują zatem ból w zintegrowanym schemacie, a nie w izolacji.