Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap

Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap zijn een spectrum van aandoeningen die worden gedefinieerd door een verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap, variërend van zwangerschapshypertensie tot pre-eclampsie, met zijn multisystemische betrokkenheid, tot eclampsie. Ze behoren wereldwijd tot de belangrijkste oorzaken van maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit.

Definition

Hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap omvatten chronische hypertensie, zwangerschapshypertensie (nieuwe hypertensie na 20 weken zonder kenmerken van pre-eclampsie), pre-eclampsie (nieuwe hypertensie met proteïnurie of andere maternale orgaandisfunctie), en eclampsie (pre-eclampsie gecompliceerd door insulten).

Scope

Dit artikel behandelt de classificatie van de hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap, de placentaire en endotheelmechanismen die ten grondslag liggen aan pre-eclampsie, de belangrijkste maternale en foetale gevolgen, en de structuur van bewijs en richtlijnen. Het behandelt het onderwerp als een klinische entiteit ter referentie en biedt geen doserings- of geïndividualiseerde behandelingsinformatie.

Core questions

• Hoe worden de hypertensieve aandoeningen van de zwangerschap geclassificeerd en van elkaar onderscheiden?
• Welke placentaire en vasculaire mechanismen worden verondersteld pre-eclampsie te veroorzaken?
• Welke maternale en foetale complicaties bepalen de ernst van deze aandoeningen?
• Hoe is de diagnostische definitie van pre-eclampsie geëvolueerd, met name met betrekking tot proteïnurie?

Key concepts

• Zwangerschapshypertensie
• Pre-eclampsie en ernstige kenmerken
• Eclampsie
• Proteïnurie en maternale orgaandisfunctie
• Spiraalarteriële remodellering en placentatie
• Endotheeldisfunctie
• Angiogene en anti-angiogene factoren

Key theories

Tweefasen (placentair) model van pre-eclampsie

Stelt dat een gebrekkige remodellering van de spiraalarteriën en een gestoorde placentatie (fase één) leiden tot placentaire ischemie en de afgifte van circulerende factoren die wijdverbreide maternale endotheeldisfunctie en het klinische syndroom (fase twee) veroorzaken, waardoor de placentaire oorsprong wordt gekoppeld aan de multisystemische maternale presentatie.

Mechanisms

Pre-eclampsie wordt breed gemodelleerd als een aandoening die in de placenta ontstaat. In de vroege zwangerschap wordt aangenomen dat onvoldoende trofoblastinvasie en onvolledige remodellering van de spiraalarteriën van de uterus een slecht doorbloede, ischemische placenta produceren. De ischemische placenta zou een onevenwichtige hoeveelheid angiogene en anti-angiogene factoren en andere mediatoren in de maternale circulatie afgeven, wat leidt tot gegeneraliseerde endotheeldisfunctie die zich manifesteert als hypertensie, verhoogde vasculaire permeabiliteit en proteïnurie, en disfunctie van de lever, nieren, hersenen en het stollingssysteem (Sibai en collega's, 2005; Mol en collega's, 2016). Zwangerschapshypertensie mist deze multisystemische kenmerken, en eclampsie vertegenwoordigt progressie naar insulten.

Clinical relevance

Deze aandoeningen zijn een belangrijke oorzaak van maternale sterfte, ernstige maternale morbiditeit, iatrogene vroeggeboorte en foetale groeiretardatie, en ze staan centraal in de prenatale surveillance. Dit artikel beschrijft de classificatie, mechanismen en gevolgen als een referentiekader; het is geen bron van doserings- of geïndividualiseerde behandelingsaanbevelingen.

Epidemiology

Hypertensieve aandoeningen compliceren een aanzienlijke minderheid van de zwangerschappen en behoren wereldwijd tot de belangrijkste directe oorzaken van maternale mortaliteit, met een onevenredige impact in omgevingen met minder middelen (Sibai en collega's, 2005; Mol en collega's, 2016).

Evidence & guidelines

Classificatie en diagnostische criteria zijn vastgelegd in professionele richtlijnen, die de definitie van pre-eclampsie hebben herzien zodat proteïnurie niet langer verplicht is wanneer andere kenmerken van maternale orgaandisfunctie aanwezig zijn (American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force, 2013; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Narratieve reviews vatten het placentair-endotheliale model en het bewijs ervan samen (Sibai en collega's, 2005; Mol en collega's, 2016).

History

Eclamptische insulten worden sinds de oudheid beschreven, en de link met verhoogde bloeddruk en proteïnurie werd vastgesteld naarmate klinische metingen zich ontwikkelden. Werk uit de twintigste eeuw frameerde pre-eclampsie als een placentaire aandoening, en het tweefasenmodel en de ontdekking van circulerende angiogene factoren verfijnden die verklaring. Diagnostische definities zijn sindsdien verbreed om pre-eclampsie zonder proteïnurie te erkennen wanneer andere orgaandisfunctie aanwezig is.

Debates

Is proteïnurie vereist om pre-eclampsie te diagnosticeren?

Richtlijnen zijn afgestapt van het vereisen van proteïnurie, waardoor diagnose mogelijk is wanneer nieuwe hypertensie gepaard gaat met andere maternale orgaandisfunctie; dit verbreedt de diagnostische categorie en verandert welke zwangerschappen worden gelabeld, een verschuiving die onderwerp van verfijning blijft.

Seminal works

• sibai-2005
• mol-2016
• acog-hip-2013

Frequently asked questions

Wat is het verschil tussen zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie?

Zwangerschapshypertensie is nieuwe hoge bloeddruk na 20 weken zonder kenmerken van orgaanbetrokkenheid, terwijl pre-eclampsie proteïnurie of andere maternale orgaandisfunctie toevoegt, wat duidt op een systemische aandoening in plaats van geïsoleerde hypertensie.

Waarom wordt pre-eclampsie beschouwd als een placentaire aandoening?

Bewijs wijst op abnormale placentatie en een ischemische placenta die factoren afgeeft die wijdverbreide maternale endotheeldisfunctie veroorzaken, daarom is de bevalling van de placenta de definitieve oplossing van het syndroom.