Acute pancreatitis

Acute pancreatitis is een plotselinge ontsteking van de alvleesklier die het vaakst wordt uitgelokt door galstenen of alcoholgebruik en uiteen kan lopen van een milde, vanzelfbeperkende aandoening tot ernstige ziekte met pancreasnecrose en orgaanfalen. De diagnose wordt gesteld op basis van kenmerkende buikpijn in combinatie met verhoogde pancreasenzymen of afwijkingen op beeldvorming; het is een belangrijke reden voor spoedeisende chirurgische en gastro-enterologische zorg.

Definition

Acute pancreatitis is een acuut inflammatoir proces van de alvleesklier, vastgesteld wanneer ten minste twee van de volgende criteria aanwezig zijn: kenmerkende pijn in de bovenbuik, serumlipase of -amylase verhoogd tot minstens driemaal de bovengrens van normaal, en kenmerkende bevindingen op dwarsdoorsnede-beeldvorming.

Scope

Dit onderwerp behandelt de oorzaken en het mechanisme van pancreasbeschadiging, de diagnostische definitie, de herziene Atlanta-classificatie van ernst en lokale complicaties, en de principes van ondersteunende en gefaseerde behandeling van necrotiserende ziekte. Het betreft een referentiebeschrijving en geen geïndividualiseerd klinisch advies.

Key concepts

• Galsteenige en alcoholische etiologie
• Voortijdige intracellulaire enzymeactivatie
• Interstitiële oedemateuze versus necrotiserende pancreatitis
• Herziene Atlanta-classificatie (mild, matig ernstig, ernstig)
• Lokale complicaties en pancreatische vloeistofverzamelingen
• Gefaseerde aanpak bij geïnfecteerde necrose

Mechanisms

Acute pancreatitis wordt in gang gezet door voortijdige activatie van spijsverteringsenzymen in acinaire cellen van de alvleesklier, wat leidt tot autodigestie, plaatselijke ontsteking en vrijkoming van inflammatoire mediatoren. De reactie kan beperkt blijven als interstitiële oedemateuze pancreatitis of kan overgaan in necrotiserende pancreatitis met devitalisatie van pancreas- en peripancreatisch weefsel. Systemische ontsteking kan orgaanfalen veroorzaken, dat — met name wanneer aanhoudend — ernstige ziekte definieert. Lokale complicaties ontwikkelen zich in de loop van de tijd tot vloeibare verzamelingen en, bij necrotiserende ziekte, tot ingekapselde necrose die geïnfecteerd kan raken.

Clinical relevance

De ernst van acute pancreatitis wordt grotendeels bepaald door de aanwezigheid en persistentie van orgaanfalen en door lokale complicaties, zoals vastgelegd in de herziene Atlanta-classificatie; de meeste gevallen verlopen mild en vanzelfbeperkend, terwijl necrotiserende ziekte — met name wanneer geïnfecteerd — gepaard gaat met een aanzienlijk risico en mogelijk interventie vereist. Dit onderdeel beschrijft hoe de aandoening wordt gedefinieerd en geclassificeerd voor referentie- en onderwijsdoeleinden en is geen basis voor individuele behandelbeslissingen.

Epidemiology

Acute pancreatitis is een van de meest voorkomende gastro-intestinale oorzaken van ziekenhuisopname; galstenen en alcohol zijn verantwoordelijk voor de overgrote meerderheid van de gevallen, en galsteenpancreatitis (biliaire pancreatitis) verbindt de aandoening nauw met biliaire ziekten die elders in dit gebied worden besproken.

Evidence & guidelines

De herziene Atlanta-classificatie (2012) heeft de definities van ernst en lokale complicaties gestandaardiseerd; de op bewijs gebaseerde richtlijnen van de IAP/APA betreffen het beleid. Voor geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis heeft de PANTER-trial een minimaal invasieve gefaseerde aanpak ondersteund boven primaire open necrosectomie.

Debates

Behandeling van geïnfecteerde necrotiserende pancreatitis

De gerandomiseerde PANTER-trial toonde aan dat een gefaseerde aanpak — percutane of endoscopische drainage gevolgd, indien nodig, door minimaal invasieve necrosectomie — het aantal ernstige complicaties reduceerde in vergelijking met primaire open necrosectomie, waarmee de praktijk verschoof naar minder invasieve, gestapsgewijze interventie.

Seminal works

• banks-2013
• van-santvoort-2010
• forsmark-2016

Frequently asked questions

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van acute pancreatitis?

Galstenen en alcohol zijn samen verantwoordelijk voor de meeste gevallen; galsteenpancreatitis ontstaat wanneer een steen tijdelijk de uitstroom van de alvleesklier blokkeert ter hoogte van de galweg- en pancreasgang.

Wat doet de herziene Atlanta-classificatie?

Zij biedt internationaal erkende definities voor de ernst van acute pancreatitis (mild, matig ernstig, ernstig) en voor de lokale complicaties, waardoor een consistente beschrijving en vergelijking van gevallen mogelijk wordt.