Historia Clínica Sistemática

Una historia clínica sistemática es la entrevista estructurada a través de la cual el personal de enfermería recopila información subjetiva sobre un paciente: el motivo de consulta, su historial, antecedentes de salud, medicamentos, alergias, antecedentes familiares y sociales, y una revisión de los sistemas corporales. Complementa los datos objetivos del examen y se organiza de manera que la información se recopile de forma consistente y no se pase por alto nada esencial.

Definition

Una historia clínica sistemática es la recopilación organizada de información subjetiva del paciente —motivo de consulta, historial de la enfermedad actual, antecedentes médicos, medicamentos, alergias y revisión familiar, social y de sistemas— obtenida a través de una entrevista estructurada.

Scope

Este tema describe los componentes y la estructura de la historia clínica de enfermería, los marcos comunes utilizados para organizarla y la distinción entre datos subjetivos y objetivos. Es material de referencia y educativo sobre cómo se toman y estructuran las historias, no un guion o un conjunto de reglas para entrevistar a un paciente específico.

Core questions

• ¿Qué componentes conforman una historia clínica completa?
• ¿Cómo se distinguen y combinan los datos subjetivos y objetivos?
• ¿Qué marcos ayudan a organizar la toma de la historia clínica?
• ¿Cómo influye la historia clínica en la evaluación y la planificación de la atención posteriores?

Key concepts

• Motivo de consulta / preocupación principal
• Historia de la enfermedad actual
• Antecedentes médicos y quirúrgicos
• Historial de medicación y alergias
• Antecedentes familiares y sociales
• Revisión de sistemas
• Datos subjetivos versus objetivos
• Marco de patrones funcionales de salud

Mechanisms

La toma de la historia clínica procede a través de una secuencia reconocida para que la información se recopile sistemáticamente: primero se exploran la preocupación principal del paciente y su evolución, seguidos de los antecedentes relevantes, medicamentos y alergias, el contexto familiar y social, y una revisión estructurada de los sistemas. Marcos como los patrones funcionales de salud de Gordon organizan la entrevista en torno a dominios de salud y función en lugar de sistemas de órganos, lo que estructura la recopilación de datos hacia los diagnósticos de enfermería (Gordon, 1994). Los textos estándar codifican los componentes canónicos de la historia y cómo se conectan con el examen (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020).

Clinical relevance

La historia clínica es la principal fuente de datos subjetivos y con frecuencia dirige el enfoque del examen físico posterior. Un consenso sobre las habilidades básicas de evaluación en sala sitúa la recopilación estructurada de información junto con el examen físico como una competencia de seguridad del paciente (Douglas, 2016). Esta entrada describe cómo se estructuran las historias; no es una guía de entrevista para un paciente individual.

Evidence & guidelines

Los componentes y la realización de la toma de la historia clínica están codificados en textos estándar de evaluación de la salud (Bickley et al., 2021; Jarvis, 2020). Los patrones funcionales de salud proporcionan un marco organizativo orientado a la enfermería (Gordon, 1994). Un trabajo de consenso ha posicionado la recopilación sistemática de información dentro de un conjunto definido de habilidades básicas de evaluación para la seguridad en sala (Douglas, 2016).

History

La toma de la historia clínica estructurada se desarrolló en la medicina clínica y se adaptó en enfermería a través del proceso de enfermería y de marcos como los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, que reorientaron la entrevista hacia la salud y la función en apoyo del diagnóstico de enfermería.

Seminal works

• bickley-bates-2021
• gordon-1994
• jarvis-2020

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre datos subjetivos y objetivos?

Los datos subjetivos son lo que el paciente informa (síntomas, preocupaciones, historial), recopilados principalmente a través de la historia clínica; los datos objetivos son hallazgos medibles u observables de los signos vitales y el examen físico.

¿Qué son los patrones funcionales de salud?

Un marco de evaluación de enfermería, asociado con Marjory Gordon, que organiza la toma de la historia clínica en torno a dominios de salud y funcionamiento para apoyar la formulación de diagnósticos de enfermería.