Νευρομυϊκή Παρακολούθηση

Η νευρομυϊκή παρακολούθηση είναι η μέτρηση της απόκρισης ενός ασθενούς σε ηλεκτρική διέγερση ενός περιφερικού νεύρου για την αξιολόγηση του βαθμού νευρομυϊκής αναστολής που προκαλείται από νευρομυϊκούς αποκλειστικούς παράγοντες. Χρησιμοποιείται για τη μέτρηση της έναρξης, του βάθους και της ανάκαμψης της παράλυσης και, ιδίως, για την ανίχνευση υπολειμματικής αναστολής στο τέλος της αναισθησίας.

Definition

Η νευρομυϊκή παρακολούθηση είναι η αξιολόγηση των προκλητών μυϊκών αποκρίσεων σε υπέρμεγιστη ηλεκτρική νευρική διέγερση για την ποσοτικοποίηση της έκτασης της νευρομυϊκής αναστολής· η ποσοτική παρακολούθηση μετρά την απόκριση αντικειμενικά, για παράδειγμα ως την αναλογία train-of-four, την αναλογία της τέταρτης προς την πρώτη σύσπαση σε μια σειρά τεσσάρων διεγέρσεων.

Scope

Αυτό το θέμα καλύπτει την αρχή της παρακολούθησης προκλητής απόκρισης, τα κοινά πρότυπα διέγερσης — κυρίως το train-of-four και την αναλογία του — και τη διάκριση μεταξύ υποκειμενικής (απτικής ή οπτικής) και ποσοτικής παρακολούθησης. Εξηγεί γιατί η ανίχνευση υπολειμματικής νευρομυϊκής αναστολής έχει σημασία και συνοψίζει την συναίνεση σχετικά με την παρακολούθηση. Δεν καθορίζει δοσολογία παραγόντων αποκλεισμού ή αντιστροφής ή οποιαδήποτε ενέργεια διαχείρισης.

Core questions

• Πώς η διέγερση ενός περιφερικού νεύρου αποκαλύπτει τον βαθμό της νευρομυϊκής αναστολής;
• Τι αντιπροσωπεύουν η μέτρηση train-of-four και η αναλογία train-of-four;
• Πώς διαφέρει η ποσοτική παρακολούθηση από την υποκειμενική απτική ή οπτική αξιολόγηση;
• Γιατί η υπολειμματική νευρομυϊκή αναστολή αποτελεί εστίαση της παρακολούθησης;

Key concepts

• Προκλητή απόκριση σε διέγερση περιφερικού νεύρου
• Διέγερση train-of-four (TOF), μέτρηση και αναλογία
• Υποκειμενική (απτική/οπτική) έναντι ποσοτικής παρακολούθησης
• Υπολειμματική νευρομυϊκή αναστολή
• Φθίνουσα απόκριση ως σημείο μη-αποπολωτικής αναστολής
• Επιτρεγματογραφία και άλλες ποσοτικές μέθοδοι

Mechanisms

Ένας νευρικός διεγέρτης χορηγεί υπέρμεγιστους ηλεκτρικούς παλμούς σε ένα περιφερικό νεύρο, και παρατηρείται η προκλητή σύσπαση του παρεχόμενου μυός. Οι μη-αποπολωτικοί νευρομυϊκοί αποκλειστικοί παράγοντες καταλαμβάνουν τους μετασυναπτικούς υποδοχείς ακετυλοχολίνης, και καθώς χορηγούνται επαναλαμβανόμενες διεγέρσεις, οι προκλητές αποκρίσεις μειώνονται προοδευτικά, ένα φαινόμενο που ονομάζεται φθίνουσα απόκριση. Το πρότυπο train-of-four εφαρμόζει τέσσερις διεγέρσεις και χρησιμοποιεί τη μέτρηση των ανιχνεύσιμων συσπάσεων και την αναλογία της τέταρτης προς την πρώτη απόκριση για την ταξινόμηση της αναστολής: βαθύτερη αναστολή μειώνει τη μέτρηση, ενώ η ατελής ανάκαμψη παράγει μειωμένη αναλογία. Η υποκειμενική αξιολόγηση με την αφή ή την όραση δεν μπορεί να ανιχνεύσει αξιόπιστα μικρούς βαθμούς φθίνουσας απόκρισης, επομένως χρησιμοποιούνται ποσοτικές συσκευές που μετρούν την αναλογία αριθμητικά για την αναγνώριση υπολειμματικής αναστολής που διαφορετικά θα παραβλεπόταν.

Clinical relevance

Η νευρομυϊκή παρακολούθηση επιτρέπει την παρακολούθηση του βάθους και της ανάκαμψης της παράλυσης και την ανίχνευση υπολειμματικής αναστολής — που σχετίζεται με διαταραγμένη λειτουργία αεραγωγών και αναπνευστική λειτουργία μετά από χειρουργική επέμβαση. Αυτή η καταχώρηση περιγράφει τις αρχές και τα μέτρα που εμπλέκονται για αναφορά· δεν συνταγογραφεί παράγοντες, δόσεις, στρατηγικές αντιστροφής ή κριτήρια εκσωλήνωσης.

Evidence & guidelines

Μια δημοσιευμένη δήλωση συναίνεσης σχετικά με την περιεγχειρητική χρήση νευρομυϊκής παρακολούθησης και άρθρα ανασκόπησης τονίζουν την ποσοτική μέτρηση της αναλογίας train-of-four για την ανίχνευση υπολειμματικής αναστολής, την οποία μπορεί να παραβλέψει η υποκειμενική αξιολόγηση. Αυτό το θέμα συνοψίζει το σκεπτικό και τη συναίνεση αντί να αναπαράγει οποιαδήποτε συγκεκριμένη σύσταση ή όριο.

History

Η διέγερση περιφερικού νεύρου εισήλθε στην αναισθησιολογική πρακτική στα μέσα του εικοστού αιώνα, και το πρότυπο train-of-four που εισήχθη τη δεκαετία του 1970 παρείχε ένα πρακτικό μέτρο στο κρεβάτι του ασθενούς για τη μη-αποπολωτική αναστολή. Η αναγνώριση ότι η υποκειμενική αξιολόγηση υποτιμά την υπολειμματική αναστολή οδήγησε στην ανάπτυξη και την υποστήριξη της ποσοτικής παρακολούθησης, όπως αντικατοπτρίζεται σε μεταγενέστερες δηλώσεις συναίνεσης.

Debates

Είναι επαρκής η υποκειμενική παρακολούθηση ή απαιτείται ποσοτική παρακολούθηση;

Η απτική και οπτική αξιολόγηση του train-of-four δεν μπορεί να ανιχνεύσει αξιόπιστα μικρούς βαθμούς φθίνουσας απόκρισης, επομένως η συναίνεση έχει κινηθεί προς την ποσοτική μέτρηση της αναλογίας train-of-four για την αναγνώριση υπολειμματικής αναστολής, αν και η υιοθέτηση και η διαθεσιμότητα συσκευών ποικίλλουν.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Τι είναι η αναλογία train-of-four;

Είναι η αναλογία του μεγέθους της τέταρτης προκλητής σύσπασης προς την πρώτη όταν χορηγούνται τέσσερις διεγέρσεις σε ένα νεύρο· μια χαμηλότερη αναλογία αντικατοπτρίζει μεγαλύτερη φθίνουσα απόκριση και ατελή ανάκαμψη από μη-αποπολωτική νευρομυϊκή αναστολή.

Γιατί δίνεται έμφαση στην ποσοτική νευρομυϊκή παρακολούθηση;

Επειδή το ανθρώπινο μάτι και χέρι δεν μπορούν να ανιχνεύσουν αξιόπιστα μικρούς βαθμούς φθίνουσας απόκρισης, η υποκειμενική αξιολόγηση μπορεί να παραβλέψει υπολειμματική νευρομυϊκή αναστολή· οι ποσοτικές συσκευές μετρούν την αναλογία train-of-four αντικειμενικά και έτσι ανιχνεύουν υπολειμματική αναστολή που διαφορετικά θα έμενε αδιάγνωστη.