Αντιπηκτικά και Αντιαιμοπεταλιακοί Παράγοντες
Τα αντιπηκτικά και οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες αποτελούν τις δύο κύριες κατηγορίες αντιθρομβωτικών φαρμάκων, που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη και τη θεραπεία της παθολογικής θρόμβωσης. Τα αντιπηκτικά δρουν στην πήξη του αίματος και στον κλάδο σχηματισμού ινώδους της αιμόστασης, ενώ οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες αναστέλλουν την ενεργοποίηση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Μαζί στοχεύουν τις διακριτές αλλά αλληλένδετες διαδικασίες που παράγουν αρτηριακούς και φλεβικούς θρόμβους.
Definition
Οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες είναι ουσίες που μειώνουν τον σχηματισμό θρόμβων αναστέλλοντας συστατικά της πήξης του αίματος (αντιπηκτικά) ή καταστέλλοντας την ενεργοποίηση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων (αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες).
Scope
Η παρούσα ενότητα προσανατολίζει τον αναγνώστη στη φαρμακολογία της αντιθρομβωτικής θεραπείας: πώς η πήξη του αίματος και η λειτουργία των αιμοπεταλίων παρέχουν στόχους για φάρμακα, οι κύριες οικογένειες φαρμάκων (ηπαρίνες, ανταγωνιστές βιταμίνης Κ, άμεσοι από του στόματος αντιπηκτικοί παράγοντες και αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες), και οι ευρείες αρχές αποτελεσματικότητας, κινδύνου αιμορραγίας, παρακολούθησης και αντιστροφής. Πρόκειται για μια επισκόπηση αναφοράς που πλαισιώνει τις λεπτομερείς καταχωρήσεις θεμάτων που ακολουθούν· δεν αποτελεί κλινική καθοδήγηση ή οδηγία συνταγογράφησης.
Sub-topics
Core questions
- Σε ποιον κλάδο της αιμόστασης στοχεύει ένα δεδομένο φάρμακο: στον σχηματισμό ινώδους μέσω της πήξης του αίματος, ή στην ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων;
- Πώς διαφέρουν οι κύριες κατηγορίες αντιπηκτικών ως προς τον μηχανισμό, τη χορήγηση, την έναρξη δράσης, την παρακολούθηση και την αντιστρεψιμότητα;
- Γιατί η αντιθρομβωτική θεραπεία ενέχει εγγενή κίνδυνο αιμορραγίας, και πώς εννοιολογείται η ισορροπία μεταξύ πρόληψης θρόμβωσης και αιμορραγίας;
- Πώς διαφέρουν οι αρτηριακοί (πλούσιοι σε αιμοπετάλια) και οι φλεβικοί (πλούσιοι σε ινώδες) θρόμβοι, και πώς αυτή η διάκριση ενημερώνει την επιλογή κατηγορίας φαρμάκων;
Key concepts
- Πήξη του αίματος και παραγωγή θρομβίνης
- Ενεργοποίηση, πρόσφυση και συσσώρευση αιμοπεταλίων
- Αρτηριακοί (λευκοί, πλούσιοι σε αιμοπετάλια) έναντι φλεβικών (ερυθροί, πλούσιοι σε ινώδες) θρόμβων
- Θεραπευτικό παράθυρο και κίνδυνος αιμορραγίας
- Παρακολούθηση αντιπηκτικής αγωγής και εργαστηριακές εξετάσεις
- Αντιστροφικοί παράγοντες και αντίδοτα
- Διαχείριση αντιθρομβωτικής αγωγής και επιλογή βάσει κατευθυντήριων οδηγιών
Mechanisms
Η αιμόσταση εξαρτάται από δύο συνεργαζόμενα συστήματα: την πρωτοπαθή αιμόσταση, κατά την οποία τα αιμοπετάλια προσκολλώνται στον τραυματισμένο τοίχωμα των αγγείων και συσσωρεύονται για να σχηματίσουν ένα βύσμα, και τη δευτεροπαθή αιμόσταση, κατά την οποία η πήξη του αίματος παράγει θρομβίνη που μετατρέπει το ινωδογόνο σε ένα σταθεροποιητικό πλέγμα ινώδους. Οι Furie και Furie περιγράφουν πώς η έκθεση σε ιστικό παράγοντα και η ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων οδηγούν στον σχηματισμό θρόμβου in vivo. Τα αντιπηκτικά διακόπτουν την πήξη σε διαφορετικά σημεία: οι ηπαρίνες ενισχύουν την αντιθρομβίνη για να αναστείλουν τη θρομβίνη και τον παράγοντα Χα· οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ μειώνουν τους λειτουργικούς εξαρτώμενους από τη βιταμίνη Κ παράγοντες πήξης· και οι άμεσοι από του στόματος αντιπηκτικοί παράγοντες δεσμεύουν άμεσα τη θρομβίνη ή τον παράγοντα Χα. Οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες δρουν στην πρωτοπαθή αιμόσταση, αναστέλλοντας τη σύνθεση της θρομβοξάνης, τους υποδοχείς ADP (P2Y12) ή την ιντεγκρίνη glycoprotein IIb/IIIa. Επειδή οι αρτηριακοί θρόμβοι είναι πλούσιοι σε αιμοπετάλια και οι φλεβικοί θρόμβοι είναι πλούσιοι σε ινώδες, οι δύο κατηγορίες φαρμάκων αντιστοιχούν ευρέως σε διαφορετικά θρομβωτικά περιβάλλοντα.
Clinical relevance
Οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες είναι κεντρικοί στην πρόληψη και τη θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολής, του εγκεφαλικού επεισοδίου που σχετίζεται με την κολπική μαρμαρυγή, και των αρτηριακών συμβαμάτων όπως τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, και η ACCP και άλλοι φορείς εκδίδουν περιοδικές κατευθυντήριες οδηγίες βασισμένες σε τεκμήρια για τη χρήση τους. Η κατανόηση των μηχανισμών τους και η ανταλλαγή (trade-off) μεταξύ πρόληψης θρόμβωσης και αιμορραγίας αποτελούν μέρος της φαρμακολογίας και της αξιολόγησης τεκμηρίων· η παρούσα καταχώρηση περιγράφει πώς λειτουργούν αυτοί οι παράγοντες και πώς οργανώνονται τα τεκμήρια, και δεν αποτελεί βάση για ατομικές αποφάσεις συνταγογράφησης ή δοσολογίας.
Epidemiology
Η θρομβωτική νόσος αποτελεί κύριο παράγοντα καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως, και οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες είναι από τις ευρύτερα συνταγογραφούμενες κατηγορίες φαρμάκων. Η αιμορραγία είναι η κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια για ολόκληρη την κατηγορία, και η ισορροπία σε επίπεδο πληθυσμού μεταξύ ισχαιμικού οφέλους και αιμορραγικής βλάβης είναι ένα επαναλαμβανόμενο θέμα στη βιβλιογραφία των κατευθυντήριων οδηγιών που συνοψίζεται από την ACCP.
History
Η φαρμακολογία των αντιθρομβωτικών αναπτύχθηκε καθ' όλη τη διάρκεια του εικοστού αιώνα: η ηπαρίνη απομονώθηκε το 1916 και εισήλθε στην κλινική χρήση τις δεκαετίες 1930-1940, οι κουμαρινικοί αντιπηκτικοί προέκυψαν από εργασίες σε χαλασμένο τριφύλλι και καθιερώθηκαν ως βαρφαρίνη, και η αντιαιμοπεταλιακή δράση της ασπιρίνης αναγνωρίστηκε στα μέσα του αιώνα. Το τέλος του εικοστού αιώνα έφερε τις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες και τους θειοπυριδινικούς αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, και ο εικοστός πρώτος αιώνας εισήγαγε τους άμεσους από του στόματος αντιπηκτικούς παράγοντες, διευρύνοντας τις επιλογές που συνοψίζονται στις διαδοχικές εκδόσεις των κατευθυντήριων οδηγιών της ACCP.
Debates
- Πώς πρέπει να πλαισιώνεται η ισορροπία μεταξύ πρόληψης θρόμβωσης και κινδύνου αιμορραγίας;
- Κάθε αντιθρομβωτική παρέμβαση ανταλλάσσει μειωμένα θρομβωτικά συμβάματα με αυξημένη αιμορραγία, και το πώς σταθμίζονται αυτές οι ανταγωνιστικές βλάβες σε πληθυσμούς και ενδείξεις αποτελεί συνεχή εστίαση της βιβλιογραφίας των κατευθυντήριων οδηγιών.
Key figures
- Bruce Furie
- Jack Hirsh
- John Eikelboom
- Gordon Guyatt
Related topics
Seminal works
- furie-2008
- guyatt-2012
Frequently asked questions
- Ποια είναι η διαφορά μεταξύ ενός αντιπηκτικού και ενός αντιαιμοπεταλιακού παράγοντα;
- Τα αντιπηκτικά δρουν στην πήξη του αίματος για να μειώσουν τον σχηματισμό ινώδους, ενώ οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες αναστέλλουν την ενεργοποίηση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων. Στοχεύουν διαφορετικούς κλάδους της αιμόστασης και αντιστοιχούν ευρέως σε πλούσιους σε ινώδες φλεβικούς θρόμβους και πλούσιους σε αιμοπετάλια αρτηριακούς θρόμβους, αντίστοιχα.
- Γιατί όλοι οι αντιθρομβωτικοί παράγοντες ενέχουν κίνδυνο αιμορραγίας;
- Εξ ορισμού καταστέλλουν τις αποκρίσεις του σώματος στον σχηματισμό θρόμβων, οπότε η ίδια δράση που προλαμβάνει παθολογικούς θρόμβους βλάπτει επίσης την αιμοστατική απόκριση στον τραυματισμό των αγγείων, καθιστώντας την αιμορραγία τη χαρακτηριστική ανεπιθύμητη ενέργεια για ολόκληρη την κατηγορία.