Οξύς πόνος σε κρίσιμη ασθένεια

Ο οξύς πόνος σε κρίσιμη ασθένεια είναι ο πόνος που βιώνουν κριτικά ασθενείς σε μονάδα εντατικής θεραπείας, που προκύπτει από την υποκείμενη νόσο ή κάκωση, χειρουργική επέμβαση και συνήθεις επεμβάσεις, και επιπλέκεται συχνά από την αδυναμία αυτό-αναφοράς του ασθενούς λόγω καταστολής, μηχανικού αερισμού ή διαταραγμένης συνείδησης. Η αντιμετώπισή του εξαρτάται από επικυρωμένη εκτίμηση, ιδίως εργαλεία παρατήρησης, και από την ενσωμάτωση της αναλγησίας με τη φροντίδα καταστολής και παραλήρηση.

Definition

Ο οξύς πόνος σε κρίσιμη ασθένεια είναι ο πόνος που εκδηλώνεται σε κριτικά ασθενείς, συμπεριλαμβανομένου του πόνου από νόσο, κάκωση, χειρουργική επέμβαση και διαδικασίες, η εκτίμηση και αντιμετώπιση του οποίου διαμορφώνεται από τη συχνή αδυναμία αυτο-αναφοράς και από την ανάγκη συντονισμού αναλγησίας με διαχείριση καταστολής, διέγερσης και παραλήρηματος.

Scope

Η παρούσα καταχώριση καλύπτει τις πηγές πόνου στη μονάδα εντατικής θεραπείας, την πρόκληση εκτίμησης όταν η αυτο-αναφορά είναι αδύνατη, τον ρόλο επικυρωμένων συμπεριφορικών εργαλείων και τη θέση του πόνου στο πλαίσιο δέσμης κατευθυντηρίων οδηγιών εντατικής φροντίδας. Αποτελεί εκπαιδευτική καταχώριση αναφοράς και δεν παρέχει δοσολογία καταστολής ή αναλγητικών ούτε εξατομικευμένες οδηγίες.

Core questions

• Ποιες είναι οι κύριες πηγές πόνου σε κριτικά ασθενείς;
• Πώς εκτιμάται ο πόνος όταν ένας κριτικά ασθενής δεν μπορεί να αυτο-αναφερθεί;
• Πώς εντάσσεται η διαχείριση πόνου σε δέσμες προσεγγίσεων για καταστολή, διέγερση και παραλήρημα στη ΜΕΘ;

Key concepts

• Διαδικαστικός πόνος στην εντατική φροντίδα
• Αδυναμία αυτο-αναφοράς
• Συμπεριφορική εκτίμηση πόνου (π.χ. CPOT)
• Έννοιες αναλγησίας-πρώτα και αναλγοκαταστολής
• Πόνος εντός του πλαισίου PADIS
• Ενσωμάτωση πόνου, διέγερσης και παραλήρηματος

Mechanisms

Κριτικά ασθενείς βιώνουν πόνο από την υποκείμενη νόσο ή κάκωσή τους, από χειρουργικές επεμβάσεις και από κοινές διαδικασίες και συνήθη φροντίδα, σε φόντο νοσισθητικής και φλεγμονώδους σηματοδότησης. Επειδή η αναφορά του ασθενούς είναι κεντρική για την έννοια του πόνου (Raja, 2020) αλλά συχνά δεν είναι διαθέσιμη σε κατασταλμένους ή αερισμό υποβαλλόμενους ασθενείς, η εκτίμηση βασίζεται σε επικυρωμένα συμπεριφορικά εργαλεία, όπως το Εργαλείο Παρατήρησης Πόνου Εντατικής Φροντίδας — Critical-Care Pain Observation Tool (Gélinas, 2006). Ο πόνος αντιμετωπίζεται παράλληλα με — και επηρεάζει — την καταστολή, τη διέγερση και το παραλήρημα, γι' αυτό οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετωπίζουν αυτά τα στοιχεία από κοινού (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Ο μη αναγνωρισμένος ή ανεπαρκώς θεραπευμένος πόνος είναι συχνός στη σοβαρή ασθένεια και συνδέεται στη βιβλιογραφία εντατικής φροντίδας με αγωνία και με το ευρύτερο σύνδρομο διέγερσης και παραλήρηματος, καθιστώντας τη δομημένη εκτίμηση πόνου βασικό στοιχείο ποιότητας εντατικής φροντίδας. Η παρούσα καταχώριση συνοψίζει την περιοχή σε επίπεδο αναφοράς για εκπαίδευση και αξιολόγηση αποδεικτικών στοιχείων και δεν αποτελεί βάση για ατομικές αποφάσεις καταστολής ή αναλγησίας.

Epidemiology

Ο πόνος είναι συχνός στη μονάδα εντατικής θεραπείας, εκδηλούμενος τόσο σε ηρεμία όσο και ιδίως κατά τη διάρκεια συνήθων διαδικασιών, και συχνά υποαναγνωρίζεται σε ασθενείς που δεν μπορούν να επικοινωνήσουν. Αυτή η αναγνώριση οδήγησε στην υιοθέτηση επικυρωμένης παρατηρησιακής εκτίμησης και στην ενσωμάτωσή της σε κατευθυντήριες οδηγίες εντατικής φροντίδας (Gélinas, 2006· Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Πρακτικής για την Πρόληψη και Διαχείριση Πόνου, Διέγερσης/Καταστολής, Παραλήρηματος, Ακινησίας και Διαταραχής Ύπνου σε Ενήλικους Ασθενείς στη ΜΕΘ (κατευθυντήριες οδηγίες PADIS) αντιμετωπίζουν τον πόνο ως μέρος ενός ολοκληρωμένου πλαισίου και συνιστούν τακτική εκτίμηση με επικυρωμένα εργαλεία, συμπεριλαμβανομένων συμπεριφορικών εργαλείων για ασθενείς που δεν μπορούν να αυτο-αναφερθούν (Devlin, 2018· Gélinas, 2006).

History

Καθώς η εντατική φροντίδα ωρίμαζε, αυξανόταν η αναγνώριση ότι πολλοί ασθενείς δεν μπορούσαν να αναφέρουν πόνο και ότι ο πόνος ήταν συνδεδεμένος με καταστολή, διέγερση και παραλήρημα. Επικυρωμένα συμπεριφορικά εργαλεία εκτίμησης αναδύθηκαν στη δεκαετία του 2000 (Gélinas, 2006), και διαδοχικές κατευθυντήριες οδηγίες εντατικής φροντίδας μεταπήδησαν από την ξεχωριστή αντιμετώπιση αυτών των στοιχείων στην κοινή αντιμετώπισή τους εντός ενιαίου ολοκληρωμένου πλαισίου, κορυφούμενες στις κατευθυντήριες οδηγίες PADIS (Devlin, 2018).

Debates

Εκτίμηση πόνου χωρίς αυτο-αναφορά

Η αυτο-αναφορά αποτελεί το πρότυπο αναφοράς, αλλά οι περισσότεροι κριτικά ασθενείς σε κάποιο σημείο δεν μπορούν να την παράσχουν, οπότε τα συμπεριφορικά εργαλεία χρησιμεύουν ως υποκατάστατα· πόσο ακριβώς τέτοια εργαλεία αποτυπώνουν τον πόνο και πώς να εξισορροπηθεί η αναλγησία έναντι της υπερ-καταστολής παραμένουν ενεργά ζητήματα στην εντατική φροντίδα.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Γιατί είναι δύσκολη η εκτίμηση πόνου σε κριτικά ασθενείς;

Πολλοί κριτικά ασθενείς δεν μπορούν να αυτο-αναφερθούν λόγω καταστολής, μηχανικού αερισμού ή διαταραγμένης συνείδησης, οπότε οι κλινικοί βασίζονται σε επικυρωμένα εργαλεία συμπεριφορικής παρατήρησης, όπως το Εργαλείο Παρατήρησης Πόνου Εντατικής Φροντίδας (Critical-Care Pain Observation Tool).

Γιατί ο πόνος, η καταστολή και το παραλήρημα αντιμετωπίζονται από κοινού στη ΜΕΘ;

Αυτά τα στοιχεία αλληλεπιδρούν, και ο αθεράπευτος πόνος μπορεί να επιδεινώσει τη διέγερση και το παραλήρημα· οι κατευθυντήριες οδηγίες εντατικής φροντίδας αντιμετωπίζουν για αυτό τον πόνο εντός ενιαίου ολοκληρωμένου πλαισίου και όχι μεμονωμένα.