Management des intrakraniellen Drucks

Der intrakranielle Druck (ICP) ist der Druck im Schädel, und sein Management ist ein zentrales Konzept in der Akutversorgung schwerer Hirnverletzungen. Da die Schädelhöhle ein fester Behälter ist, erhöht eine expandierende Masse oder Schwellung den ICP, reduziert die Durchblutung des Gehirns und kann eine Herniation verursachen. Die Überwachung und Kontrolle des ICP sowie die Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks sind die übergeordneten Ziele der neurokritischen Versorgung.

Definition

Das Management des intrakraniellen Drucks ist die Überwachung und Kontrolle des Drucks innerhalb der Schädelhöhle, die durchgeführt wird, um sekundäre Hirnverletzungen zu begrenzen, indem die zerebrale Perfusion aufrechterhalten und eine Herniation bei Zuständen wie schweren traumatischen Hirnverletzungen verhindert wird.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die Physiologie und die Begründung des ICP-Managements als Thema: die Monro-Kellie-Doktrin, die Beziehung zwischen ICP und zerebralem Perfusionsdruck, die Begründung für die Überwachung und den gestuften, konzeptionellen Rahmen, nach dem erhöhter Druck angegangen wird. Er ist nicht präskriptiv und spezifiziert keine Therapien, Dosen oder Schwellenwerte für einzelne Personen.

Core questions

• Warum ist das feste Schädelkompartiment klinisch so wichtig für den intrakraniellen Druck?
• Wie hängen intrakranieller Druck und zerebraler Perfusionsdruck zusammen?
• Was ist die Begründung für die Überwachung des intrakraniellen Drucks, und was zeigten Studien zur Überwachung?
• Wie wird die Reaktion auf erhöhten Druck als gestufter Rahmen konzeptualisiert?

Key concepts

• Monro-Kellie-Doktrin
• Zerebraler Perfusionsdruck (CPP = MAP - ICP)
• Intrakranielle Compliance
• ICP-Monitoring (intraparenchymatisch und intraventrikulär)
• Zerebrale Autoregulation
• Gestuftes/Stufenweises Management-Framework
• Hirnherniation

Key theories

Monro-Kellie-Doktrin

Da der Schädel ein nahezu konstantes Gesamtvolumen an Gehirn, Blut und Liquor umschließt, muss jede Zunahme einer Komponente durch eine Abnahme einer anderen ausgeglichen werden; sobald die kompensatorische Verdrängung von Blut und Liquor erschöpft ist, steigt der intrakranielle Druck steil an.

Mechanisms

Die Monro-Kellie-Doktrin besagt, dass der Schädelinhalt nahezu inkompressibel ist, sodass eine Volumenzunahme (Hämatom, Ödem, Hyperämie) zunächst Liquor und venöses Blut verdrängt; wenn dieser Puffer erschöpft ist, führen geringe weitere Zunahmen zu starken ICP-Anstiegen. Der zerebrale Perfusionsdruck, die Differenz zwischen mittlerem arteriellem Druck und ICP, treibt den Blutfluss an, sodass ein steigender ICP oder ein fallender Blutdruck die Perfusion gefährdet. Das Management wird als gestufter Ansatz konzipiert, der zu erhöhtem Druck beitragende Faktoren adressiert und auf der refraktärsten Stufe eine chirurgische Dekompression umfassen kann, deren Wirkung in randomisierten Studien untersucht wurde.

Clinical relevance

Das ICP-Management erklärt, wie die neurokritische Versorgung versucht, sekundäre Verletzungen durch den Schutz der zerebralen Perfusion zu begrenzen, und es liegt der Interpretation von Überwachungsgeräten und den Entscheidungen über eskalierende Interventionen zugrunde. Dieser Eintrag ist bewusst nicht präskriptiv: Er beschreibt Physiologie und Evidenz und liefert keine Schwellenwerte, Dosen oder Behandlungsanweisungen für Patienten.

Evidence & guidelines

Die Leitlinien der Brain Trauma Foundation (Carney et al., 2016) bilden den Rahmen für die ICP-Überwachung und das Management bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma. Die BEST TRIP-Studie (Chesnut et al., 2012) verglich das Management, das durch ICP-Überwachung geleitet wurde, mit dem Management, das durch Bildgebung und klinische Untersuchung geleitet wurde, und RESCUEicp (Hutchinson et al., 2016) untersuchte die dekompressive Kraniektomie bei refraktärer intrakranieller Hypertonie. Diese Arbeiten werden zitiert, um die Evidenz zu charakterisieren, nicht als Anweisungen.

History

Die Monro-Kellie-Doktrin, die im achtzehnten und neunzehnten Jahrhundert formuliert wurde, liefert die konzeptionelle Grundlage für die ICP-Physiologie. Die kontinuierliche ICP-Überwachung wurde in der zweiten Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts praktikabel, und nachfolgende Leitlinien und randomisierte Studien verfeinerten und hinterfragten, wie die Überwachung die Versorgung leiten sollte.

Debates

Sollte das Management durch intrakranielle Drucküberwachung oder durch klinische und bildgebende Beurteilung geleitet werden?

Die BEST TRIP-Studie fand keine Überlegenheit für die Versorgung, die durch ein ICP-Überwachungsprotokoll geleitet wurde, gegenüber der Versorgung, die durch serielle Bildgebung und Untersuchung geleitet wurde, was eine fortlaufende Diskussion darüber auslöste, wie und bei wem die Überwachung die Behandlung steuern sollte.

Key figures

• Randall Chesnut
• Nancy Carney
• Peter Hutchinson
• Marek Czosnyka

Seminal works

• carney-2016
• chesnut-2012
• hutchinson-2016

Frequently asked questions

Was ist der zerebrale Perfusionsdruck und wie hängt er mit dem intrakraniellen Druck zusammen?

Der zerebrale Perfusionsdruck ist der Nettodruck, der das Blut durch das Gehirn treibt, berechnet als mittlerer arterieller Druck minus intrakranieller Druck. Wenn der intrakranielle Druck steigt oder der Blutdruck fällt, sinkt der Perfusionsdruck und das Gehirn riskiert eine Ischämie.

Verbessert die Überwachung des intrakraniellen Drucks die Ergebnisse?

Die Überwachung liefert direkte Informationen über den Druck, aber eine randomisierte Studie ergab, dass Protokolle, die durch Überwachung geleitet wurden, denen, die durch sorgfältige klinische und bildgebende Beurteilung geleitet wurden, nicht überlegen waren, sodass die Rolle der Überwachung eher ein Diskussionsthema als eine feststehende Regel bleibt.