Akut smerte ved kritisk sygdom

Akut smerte ved kritisk sygdom er den smerte, som kritisk syge patienter på intensivafdelinger oplever, opstået på grund af underliggende sygdom eller skade, kirurgi og rutinemæssige procedurer, og ofte vanskeliggjort af patientens manglende evne til at rapportere subjektivt som følge af sedation, mekanisk ventilation eller ændret bevidsthed. Håndteringen hviler på valideret vurdering, særligt observationsbaserede redskaber, samt på integration af analgesi med sedation og deliriumpleje.

Definition

Akut smerte ved kritisk sygdom er smerte hos kritisk syge patienter, herunder fra sygdom, skade, kirurgi og procedurer, hvis vurdering og behandling er præget af hyppig manglende evne til selvrapportering og af nødvendigheden af at koordinere analgesi med sedations-, agitations- og deliriumhåndtering.

Scope

Emnet dækker smertekilder på intensivafdelingen, udfordringen ved vurdering når selvrapportering er umulig, rollen af validerede adfærdsbaserede redskaber samt smertens plads inden for bundlede intensivvejledninger. Det er et reference- og undervisningsopslag og giver ikke vejledning om sedation eller analgesidosering eller individuel behandling.

Core questions

• Hvad er de vigtigste smertekilder hos kritisk syge patienter?
• Hvordan vurderes smerte, når en kritisk syg patient ikke kan rapportere subjektivt?
• Hvordan indgår smertebehandling i bundlede tilgange til sedation, agitation og delirium på intensivafdelingen?

Key concepts

• Proceduresmerte i intensivmedicin
• Manglende evne til selvrapportering
• Adfærdsbaseret smerteassessment (f.eks. CPOT)
• Analgesi-først og analgoseringskoncepter
• Smerte inden for PADIS-rammen
• Integration af smerte, agitation og delirium

Mechanisms

Kritisk syge patienter oplever smerte fra underliggende sygdom eller skade, fra kirurgi og fra hyppige procedurer og rutinepleje på baggrund af nociceptiv og inflammatorisk signalering. Da patientens rapport er central for smertebegrebets definition (Raja, 2020), men hyppigt ikke er tilgængelig hos sederede eller ventilerede patienter, beror vurderingen på validerede adfærdsbaserede redskaber som Critical-Care Pain Observation Tool (Gélinas, 2006). Smerte håndteres sideløbende med og påvirker sedation, agitation og delirium, hvorfor moderne retningslinjer adresserer disse elementer samlet (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Uopdaget eller utilstrækkeligt behandlet smerte er hyppig ved kritisk sygdom og er i intensivlitteraturen forbundet med lidelse og med det bredere syndrom af agitation og delirium, hvilket gør struktureret smerteassessment til et kernelement i intensivkvalitet. Dette opslag opsummerer området på referenceniveau til undervisning og evidensvurdering og udgør ikke grundlag for individuelle sedations- eller analgesibeslutninger.

Epidemiology

Smerte er hyppig på intensivafdelingen, forekommer både i hvile og særligt under rutinemæssige procedurer og anerkendes ofte ikke hos patienter, der ikke kan kommunikere. Denne erkendelse har drevet indførelsen af valideret observationsbaseret assessment og dets inkorporering i intensivretningslinjer (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

De kliniske retningslinjer for forebyggelse og håndtering af smerte, agitation/sedation, delirium, immobilitet og søvnforstyrrelser hos voksne patienter på intensivafdelingen (PADIS-retningslinjerne) adresserer smerte som del af en integreret ramme og anbefaler rutinebedømmelse med validerede redskaber, herunder adfærdsbaserede redskaber til patienter, der ikke kan rapportere subjektivt (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

Efterhånden som intensivmedicinen modnedes, voksede erkendelsen af, at mange patienter ikke kunne rapportere smerte, og at smerte var sammenflettet med sedation, agitation og delirium. Validerede adfærdsbaserede vurderingsredskaber opstod i 2000'erne (Gélinas, 2006), og successive intensivretningslinjer gik fra at behandle disse elementer separat til at adressere dem inden for en enkelt integreret ramme, kulminerende med PADIS-retningslinjerne (Devlin, 2018).

Debates

Smerteassessment uden selvrapportering

Selvrapportering er guldstandarden, men de fleste kritisk syge patienter på et tidspunkt ikke kan levere den, hvorfor adfærdsbaserede redskaber fungerer som stedfortrædere; spørgsmålet om, hvor præcist sådanne redskaber indfanger smerte, og hvordan man afvejer analgesi mod oversedation, er fortsat aktive problemstillinger i intensivmedicin.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Hvorfor er smertevurdering vanskelig hos kritisk syge patienter?

Mange kritisk syge patienter kan ikke rapportere subjektivt på grund af sedation, mekanisk ventilation eller ændret bevidsthed, hvorfor klinikere er henvist til validerede adfærdsbaserede observationsredskaber som Critical-Care Pain Observation Tool.

Hvorfor betragtes smerte, sedation og delirium samlet på intensivafdelingen?

Disse elementer interagerer, og ubehandlet smerte kan forværre agitation og delirium; intensivretningslinjer adresserer derfor smerte inden for en integreret ramme frem for isoleret.