Komplikace zlomenin a imobilizace

Zlomeniny a jejich léčba mohou být následovány komplikacemi, které vznikají buď z vlastního poranění, nebo z následků imobilizace poraněné končetiny. Tyto komplikace sahají od poruch hojení, jako je opožděné hojení a nehojení, přes akutní život ohrožující problémy končetiny, jako je kompartment syndrom, až po systémové a lokální účinky prodloužené imobility.

Definition

Komplikace zlomenin a imobilizace jsou nežádoucí výsledky, které následují po poranění skeletu nebo jeho léčbě, včetně narušeného nebo neúspěšného hojení kosti, akutního kompartment syndromu, infekce a lokálních a systémových účinků prodloužené imobility.

Scope

Tato kapitola přehledně uvádí hlavní komplikace spojené se zlomeninami a imobilizací jako referenční koncepty: poruchy hojení (opožděné hojení, nehojení, špatné hojení), akutní kompartment syndrom, infekce otevřených nebo operovaných zlomenin a následky imobility. Zahrnuty jsou i stresové zlomeniny, které jsou v MeSH (Medical Subject Headings) ukotveny jako poranění vznikající opakovaným zatížením. Kapitola neposkytuje diagnostická kritéria ani léčebné pokyny pro jednotlivé případy.

Core questions

• Jaký je rozdíl mezi opožděným hojením, nehojením a špatným hojením?
• Co je akutní kompartment syndrom a proč je časově kritický?
• Jaké komplikace vznikají specificky z prodloužené imobilizace?
• Jak opakované zatížení způsobuje stresovou zlomeninu?

Key concepts

• Opožděné hojení
• Nehojení (atrofické a hypertrofické)
• Špatné hojení
• Akutní kompartment syndrom
• Infekce související se zlomeninou
• Stresová (únavová a insuficientní) zlomenina
• Komplikace imobility
• Avasculární nekróza

Mechanisms

Narušené hojení odráží nedostatečné biologické nebo mechanické prostředí: nedostatečné prokrvení nebo nedostatečná biologie vede k atrofickému nehojení, zatímco nadměrný pohyb ve zlomenině vede k hypertrofickému nehojení s hojným, ale nepřemosťujícím kallusem; Einhorn a Gerstenfeld (2014) rámcují tyto stavy jako selhání normální sekvence hojení. Akutní kompartment syndrom vzniká, když zvýšený tlak v uzavřeném fascálním kompartmentu ohrožuje perfuzi tkání; McQueen a Court-Brown (1996) definovali prahovou hodnotu tlaku pro dekompresi založenou na perfuzi (diferenciální tlak) a McQueen et al. (2013) charakterizovali diagnostický výkon kontinuálního monitorování tlaku. Kompartment syndrom sám o sobě může zhoršit hojení, jak ukázali Court-Brown a McQueen (1987) u zlomenin tibie. Stresová zlomenina, zde ukotvená v MeSH, vzniká, když opakované submaximální zatížení překročí schopnost kosti remodelovat, což vede k únavové zlomenině v normální kosti nebo k insuficientní zlomenině v oslabené kosti. Prodloužená imobilizace přináší vlastní zátěž prostřednictvím svalového atrofie, kloubní ztuhlosti, ztráty kostní hmoty a tromboembolických a dalších systémových rizik.

Clinical relevance

Rozpoznání spektra komplikací zlomenin a imobilizace je klíčové pro interpretaci výsledků po poranění a pro hodnocení důkazů v ortopedii. Jako referenční znalost vysvětluje, proč se některé zlomeniny nehojí a proč jsou určité komplikace nouzovými stavy; popisuje tyto procesy a není zdrojem diagnostických prahů ani léčebných rozhodnutí pro jednotlivce.

Epidemiology

Kompartment syndrom je nejčastěji spojován se zlomeninami diafýzy tibie a s mladšími pacienty, jak bylo zdokumentováno v kohortách pacientů se zlomeninami tibie u McQueena a kolegů. Frekvence nehojení se výrazně liší podle kosti, typu zlomeniny a faktorů hostitele a stresové zlomeniny se vyskytují v kostech nesoucích váhu u fyzicky aktivních populací.

History

Povědomí o komplikacích zlomenin se vyvíjelo souběžně s operační fixací: s rozšiřováním operační léčby se infekce, nehojení a špatné hojení staly definovanými koncovými body a kompartment syndrom byl stále více rozpoznáván jako časově kritická nouzová situace. Práce na zlomeninách tibie stanovily prahové hodnoty tlaku založené na perfuzi a kvantifikovaly limity monitorování tlaku, čímž se zpřesnilo pojetí syndromu.

Debates

Jak by měl být diagnostikován akutní kompartment syndrom?

Spoléhání se na měření intracompartmentálního tlaku oproti sériovému klinickému hodnocení je sporné, protože kontinuální monitorování může syndrom nadměrně diagnostikovat; rovnováha mezi senzitivitou a specificitou prahových hodnot tlaku zůstává nevyřešena.

Key figures

• Margaret McQueen
• Charles Court-Brown
• Thomas Einhorn

Seminal works

• mcqueen-court-brown-1996
• mcqueen-2013
• einhorn-gerstenfeld-2014

Frequently asked questions

Jaký je rozdíl mezi opožděným hojením a nehojením?

Opožděné hojení znamená, že zlomenina se hojí déle, než se očekávalo, ale stále postupuje, zatímco nehojení znamená, že proces hojení se zastavil bez dosažení kostního spojení; rozdíl je v trajektorii spíše než v jednom pevně stanoveném časovém bodě.

Proč je akutní kompartment syndrom považován za nouzový stav?

Protože zvýšený tlak v uzavřeném fascálním kompartmentu může přerušit perfuzi svalů a nervů, prodloužený neléčený tlak vede k nevratnému poškození tkání, a proto je považován za časově kritický.