Anafylaxe a alergické reakce

Perioperační anafylaxe je závažná, rychle se rozvíjející hypersenzitivní reakce vyvolaná látkou podanou v průběhu nebo kolem operačního výkonu. Protože pacienti jsou v celkové anestezii, zakryti operačními rouškami a nemohou hlásit časné varovné příznaky, reakce se zpravidla projevuje primárně jako kardiovaskulární kolaps, bronchospasmus nebo obtíže s ventilací. To z ní činí jednu z nejnáročnějších perioperačních urgentních stavů z hlediska rozpoznání a jeden z předních příčin poškození souvisejícího s anestezií.

Definition

Anafylaxe je závažná, generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce rychlého nástupu, která může být život ohrožující; v perioperačním kontextu jde o akutní reakci na látku podanou v souvislosti s operačním výkonem, projevující se nejčastěji jako kardiovaskulární kolaps, bronchospasmus nebo kožní změny u anesteziovaného pacienta.

Scope

Toto heslo se věnuje mechanismům a spouštěčům perioperační hypersenzitivity, charakteristickým klinickým projevům u anesteziovaného pacienta, způsobu gradování a vyšetřování reakcí a výsledkům rozsáhlých národních auditů ohledně jejich příčin a výsledků. Anafylaxe je pojednána jako klinická entita a referenční téma; nejsou zde uváděny dávky léčiv ani pokyny pro individuální management.

Core questions

• Které látky nejčastěji spouštějí perioperační anafylaxi?
• Proč se perioperační anafylaxe zpravidla projevuje odlišně od anafylaxe u probuzených pacientů?
• Jak se rozlišují bezprostřední (IgE zprostředkované) a neimunologické reakce?
• Jak je podezřelá reakce vyšetřována po příhodě za účelem identifikace spouštěcí látky?

Key concepts

• IgE zprostředkovaná (imunologická) hypersenzitivita
• Non-IgE a přímá aktivace žírných buněk
• Neuromuskulárně blokující látky jako spouštěče
• Antibiotika a chlorhexidin jako spouštěče
• Tryptáza žírných buněk jako marker
• Gradování závažnosti reakcí
• Kožní testy a identifikace spouštěcí látky

Mechanisms

Většina závažných perioperačních reakcí jsou příhody bezprostřední hypersenzitivity, při nichž IgE protilátky předem senzibilizovaného pacienta vázané na žírné buňky a bazofily rozpoznají podanou látku a spustí rychlé uvolnění histaminu a dalších mediátorů; některé reakce vznikají přímou, non-IgE aktivací žírných buněk. Uvolněné mediátory způsobují vazodilataci a kapilární leakáž (hypotenze a kolaps), bronchokonstrikci a slizniční i kožní změny. U anesteziovaného pacienta zakrytého operačními rouškami jsou nejčasnější subjektivní příznaky maskovány, takže reakce je často zachycena prostřednictvím monitorovaných parametrů, jako je náhlá hypotenze, zvýšený tlak v dýchacích cestách nebo obtíže s ventilací. Národní auditní data řadí mezi nejčastější spouštěče antibiotika, neuromuskulárně blokující látky a chlorhexidin (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

Clinical relevance

Perioperační anafylaxe je vzorem toho, jak musí být systémový patologický proces usuzován z monitorovaných fyziologických parametrů spíše než z výpovědi pacienta, a podkládá postupy, jako je odběr tryptázy po příhodě a strukturované alergologické vyšetření k identifikaci odpovědné látky a prevenci opětovné expozice. Národní audity přetvořily chápání toho, které látky jsou nejdůležitější a jak se výsledky liší. Toto heslo popisuje entitu a její vyšetřování; není zdrojem postupů pro urgentní dávkování ani pro management.

Epidemiology

Závažná perioperační anafylaxe je vzácná, vyskytující se v řádu jednotek případů na deset tisíc až sto tisíc anestezií v závislosti na definicích a způsobu sledování. 6. Národní auditní projekt (NAP6) Královské vysoké školy anesteziologů poskytl podrobná populační data o incidenci, spouštěčích, klinických projevech a výsledcích, včetně úmrtí, a zdůraznil antibiotika, neuromuskulárně blokující látky a chlorhexidin jako přední příčiny (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

History

Rozpoznání anafylaxe v průběhu anestezie se rozvíjelo v průběhu pozdního 20. století, jak se zlepšovalo monitorování a série případů ukazovaly na konkrétní skupiny léčiv, zejména neuromuskulárně blokující látky. Systematická národní surveillance, ilustrovaná francouzskou sítí GERAP a později britským projektem NAP6, přetvořila izolované kazuistiky v robustní epidemiologická data, čímž objasnila frekvence spouštěčů, roli zkřížené senzibilizace a důležitost strukturovaného posteventového vyšetřování (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018).

Debates

Které látky jsou dominantními spouštěči a jak se liší podle regionu?

Relativní podíl neuromuskulárně blokujících látek, antibiotik a antiseptik, jako je chlorhexidin, se mezi zeměmi a v čase liší, přičemž tyto rozdíly odrážejí preskripční zvyklosti a metody surveillance spíše než jedno pevně dané pořadí.

Jak by měly být reakce gradovány a reportovány?

Existuje několik schémat pro gradování závažnosti perioperační hypersenzitivity a harmonizace definic ovlivňuje způsob, jakým jsou incidence a výsledky srovnávány mezi studiemi a audity.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

Proč je perioperační anafylaxe obtížně rozpoznatelná?

Protože pacient je v anestezii a nemůže hlásit časné příznaky, jako je svědění nebo pocit sevření v krku, reakce se zpravidla jako první projeví náhlou hypotenzí, bronchospasmem nebo obtížemi s ventilací zachycenými při monitorování.

Jaké jsou nejčastější spouštěče perioperační anafylaxe?

Národní auditní data ukazují na antibiotika, neuromuskulárně blokující látky a antiseptikum chlorhexidin jako přední spouštěče, přičemž přesné pořadí se liší podle země a metody surveillance.