Akutní bolest u kriticky nemocných

Akutní bolest u kriticky nemocných je bolest prožívaná pacienty v intenzivní péči, vznikající v důsledku základního onemocnění nebo úrazu, chirurgického výkonu a rutinních procedur, přičemž je často komplikována neschopností pacienta vlastní bolest popsat z důvodu sedace, mechanické ventilace nebo poruchy vědomí. Léčba závisí na validovaném hodnocení, zejména pomocí observačních nástrojů, a na integraci analgézie s péčí o sedaci a delirium.

Definition

Akutní bolest u kriticky nemocných je bolest vyskytující se u kriticky nemocných pacientů, včetně bolesti způsobené onemocněním, úrazem, chirurgickým výkonem a procedurami, jejíž hodnocení a léčba jsou podmíněny častou nemožností vlastního hlášení a nutností koordinovat analgézii se zvládáním sedace, agitace a deliria.

Scope

Toto téma pojednává o zdrojích bolesti na jednotce intenzivní péče, o obtížnosti hodnocení při nemožnosti vlastního hlášení pacienta, o úloze validovaných behaviorálních nástrojů a o místě bolesti v rámci sdružených doporučení intenzivní péče. Jedná se o referenčně-vzdělávací hesla; neposkytují dávkování sedativ ani analgetik ani individualizované pokyny.

Core questions

• Jaké jsou hlavní zdroje bolesti u kriticky nemocných pacientů?
• Jak se bolest hodnotí, pokud kriticky nemocný pacient nemůže sám hlásit?
• Jak zapadá léčba bolesti do sdružených přístupů k sedaci, agitaci a deliriu na JIP?

Key concepts

• Procedurální bolest v intenzivní péči
• Neschopnost vlastního hlášení
• Behaviorální hodnocení bolesti (např. CPOT)
• Koncepty analgézie na prvním místě a analgosedace
• Bolest v rámci PADIS
• Integrace bolesti, agitace a deliria

Mechanisms

Kriticky nemocní pacienti prožívají bolest způsobenou základním onemocněním nebo úrazem, chirurgickým výkonem a běžnými procedurami a rutinní péčí na pozadí nociceptivní a zánětlivé signalizace. Protože vlastní hlášení pacienta je pro pojem bolesti ústřední (Raja, 2020), avšak u sedovaných nebo ventilovaných pacientů je zpravidla nedostupné, hodnocení se opírá o validované behaviorální nástroje, jako je Critical-Care Pain Observation Tool (Gélinas, 2006). Bolest je zvládána souběžně se sedací, agitací a deliriem a vzájemně je ovlivňuje, což je důvod, proč se současná doporučení zabývají těmito prvky společně (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Nerozpoznaná nebo nedostatečně léčená bolest je u kriticky nemocných častá a v literatuře intenzivní péče je spojována s distresem a s širším syndromem agitace a deliria, což ze strukturovaného hodnocení bolesti činí klíčový prvek kvality intenzivní péče. Tato hesla shrnují danou oblast na referenční úrovni pro vzdělávání a hodnocení důkazů a nejsou podkladem pro individuální rozhodování o sedaci či analgetické léčbě.

Epidemiology

Bolest je na jednotce intenzivní péče častá; vyskytuje se jak v klidu, tak zejména při rutinních procedurách, a u pacientů neschopných komunikace bývá podceňována. Toto zjištění vedlo k zavedení validovaného observačního hodnocení a jeho začlenění do doporučení intenzivní péče (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

Klinická doporučení pro prevenci a léčbu bolesti, agitace/sedace, deliria, imobility a poruch spánku u dospělých pacientů na JIP (doporučení PADIS) se zabývají bolestí jako součástí integrovaného rámce a doporučují rutinní hodnocení pomocí validovaných nástrojů, včetně behaviorálních nástrojů pro pacienty neschopné vlastního hlášení (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

S rozvojem intenzivní péče rostlo povědomí o tom, že mnozí pacienti nejsou schopni bolest hlásit a že bolest je úzce propojena se sedací, agitací a deliriem. V průběhu 2000. let vznikly validované behaviorální hodnotící nástroje (Gélinas, 2006) a postupná doporučení intenzivní péče přešla od samostatného přístupu k těmto prvkům k jejich řešení v rámci jednoho integrovaného rámce, jehož výsledkem jsou doporučení PADIS (Devlin, 2018).

Debates

Hodnocení bolesti bez vlastního hlášení pacienta

Vlastní hlášení je referenčním standardem, avšak většina kriticky nemocných pacientů jej v určitém okamžiku není schopna poskytnout, takže behaviorální nástroje slouží jako náhradní ukazatel; nakolik tyto nástroje bolest přesně zachycují a jak vyvážit analgézii vůči nadměrné sedaci, zůstávají aktivně diskutovanými otázkami intenzivní péče.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Proč je hodnocení bolesti u kriticky nemocných obtížné?

Mnozí kriticky nemocní pacienti nemohou bolest sami hlásit z důvodu sedace, mechanické ventilace nebo poruchy vědomí; klinici se proto spoléhají na validované behaviorální observační nástroje, jako je Critical-Care Pain Observation Tool.

Proč jsou bolest, sedace a delirium na JIP posuzovány společně?

Tyto prvky se vzájemně ovlivňují a neléčená bolest může zhoršovat agitaci a delirium; doporučení intenzivní péče se proto bolestí zabývají v integrovaném rámci, nikoli izolovaně.