Остър панкреатит

Острият панкреатит представлява внезапно възпаление на панкреаса, най-често провокирано от жлъчни камъни или алкохол, което варира от лека, самоограничаваща се болест до тежко заболяване с панкреасна некроза и органна недостатъчност. Диагнозата се поставя въз основа на характерна коремна болка в съчетание с повишени панкреасни ензими или образни находки и представлява основна причина за спешна хирургична и гастроентерологична помощ.

Definition

Острият панкреатит е остър възпалителен процес на панкреаса, диагностициран при наличие на поне два от следните критерии: характерна болка в горната част на корема, серумна липаза или амилаза, повишена поне три пъти над горната граница на нормата, и характерни находки при напречносекционно образно изследване.

Scope

Темата обхваща причините и механизма на панкреасното увреждане, диагностичното определение, ревизираната Атлантска класификация на тежестта и местните усложнения, както и принципите на поддържащото и поетапното лечение на некротизиращото заболяване. Материалът е справочен и не представлява индивидуален клиничен съвет.

Key concepts

• Жлъчнокаменна и алкохолна етиология
• Преждевременно интраацинарно активиране на ензими
• Интерстициален едематозен срещу некротизиращ панкреатит
• Ревизирана Атлантска класификация (лек, умерено тежък, тежък)
• Местни усложнения и панкреасни течни колекции
• Поетапен подход при инфектирана некроза

Mechanisms

Острият панкреатит се задейства от преждевременно активиране на храносмилателни ензими в ацинарните клетки на панкреаса, водещо до автодигестия, локално възпаление и отделяне на възпалителни медиатори. Реакцията може да остане ограничена като интерстициален едематозен панкреатит или да прогресира към некротизиращ панкреатит с девитализирана панкреасна и перипанкреасна тъкан. Системното възпаление може да предизвика органна недостатъчност, която — особено когато е персистираща — дефинира тежкото заболяване. Местните усложнения се развиват с времето в течни колекции и, при некротизиращото заболяване, в оградена некроза (walled-off necrosis), която може да се инфектира.

Clinical relevance

Тежестта при острия панкреатит се стратифицира предимно въз основа на наличието и персистирането на органна недостатъчност и местни усложнения, кодифицирани в ревизираната Атлантска класификация; повечето случаи са леки и самоограничаващи се, докато некротизиращото заболяване — особено при инфекция — е свързано със значителен риск и може да изисква интервенция. Настоящият материал описва начина, по който заболяването се дефинира и класифицира, с информационна и образователна цел, и не е основание за индивидуални терапевтични решения.

Epidemiology

Острият панкреатит е едно от най-честите стомашно-чревни заболявания, налагащи хоспитализация; жлъчните камъни и алкохолът обуславят голямото мнозинство случаи, а жлъчнокаменният (билиарен) панкреатит свързва това заболяване тясно с патологията на жлъчните пътища, разгледана другаде в тази тематична област.

Evidence & guidelines

Ревизираната Атлантска класификация (2012) стандартизира определенията за тежест и местни усложнения, а насоките IAP/APA, основани на доказателства, регламентират лечението; при инфектирания некротизиращ панкреатит проучването PANTER подкрепи минимално инвазивния поетапен подход пред първичната открита некросектомия.

Debates

Лечение на инфектирания некротизиращ панкреатит

Рандомизираното проучване PANTER установи, че поетапният подход (перкутанен или ендоскопски дренаж, последван при необходимост от минимално инвазивна некросектомия) намалява честотата на сериозните усложнения в сравнение с първичната открита некросектомия, като по този начин измества практиката към по-малко инвазивна, поетапна интервенция.

Seminal works

• banks-2013
• van-santvoort-2010
• forsmark-2016

Frequently asked questions

Кои са най-честите причини за остър панкреатит?

Жлъчните камъни и алкохолът заедно обуславят повечето случаи; жлъчнокаменният панкреатит възниква, когато камък преходно обтурира изхода на панкреаса на нивото на жлъчните и панкреасните пътища.

Каква е целта на ревизираната Атлантска класификация?

Тя предоставя международно приети определения за тежестта на острия панкреатит (лек, умерено тежък, тежък) и за местните му усложнения, позволявайки последователно описание и сравнение на случаите.