Остра болка при критично болни

Острата болка при критично болни е болката, изпитвана от пациентите в интензивното отделение, произтичаща от основното заболяване или нараняване, оперативните интервенции и рутинните процедури, и нерядко усложнена от невъзможността на пациента да докладва болката самостоятелно поради седация, механична вентилация или нарушено съзнание. Нейното лечение зависи от валидирана оценка — особено с наблюдателни инструменти — и от интегрирането на аналгезията с управлението на седацията и делириума.

Definition

Острата болка при критично болни е болка, настъпваща при критично болни пациенти, включително от заболяване, нараняване, хирургична интервенция и процедури, чиято оценка и лечение са обусловени от честата невъзможност за самодоклад и от необходимостта от координиране на аналгезията с управлението на седацията, възбудата и делириума.

Scope

Темата обхваща източниците на болка в интензивното отделение, предизвикателствата при оценка, когато самодокладването е невъзможно, ролята на валидираните поведенчески инструменти и мястото на болката в рамките на групираните насоки за критична грижа. Статията е справочно-образователна и не предоставя дозировки за седация или аналгезия, нито индивидуализирани указания.

Core questions

• Кои са основните източници на болка при критично болни пациенти?
• Как се оценява болката, когато критично болният пациент не може да докладва самостоятелно?
• Как управлението на болката се вписва в групираните подходи за седация, възбуда и делириум в интензивното отделение?

Key concepts

• Процедурна болка в критичната грижа
• Невъзможност за самодоклад
• Поведенчески инструменти за оценка на болката (напр. CPOT)
• Концепции за „аналгезия на първо място“ и аналгоседация
• Болка в рамката на PADIS
• Интегриране на болка, възбуда и делириум

Mechanisms

Критично болните пациенти изпитват болка от основното си заболяване или нараняване, от хирургически интервенции и от чести процедури и рутинни грижи, на фона на ноцицептивна и възпалителна сигнализация. Тъй като докладът на самия пациент е централен за концепцията за болка (Raja, 2020), но при седирани или вентилирани пациенти нерядко е недостъпен, оценката разчита на валидирани поведенчески инструменти, като Инструмента за наблюдение на болката в интензивното отделение (CPOT; Gélinas, 2006). Болката се управлява съвместно със — и оказва влияние върху — седацията, възбудата и делириума, поради което съвременните насоки разглеждат тези елементи заедно (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Непризнатата или недостатъчно лекуваната болка е честа при критично болни и в литературата по критична грижа е свързана с дистрес и с по-широкия синдром на възбуда и делириум, което прави структурираната оценка на болката основен елемент на качеството в интензивното отделение. Тази статия обобщава областта на справочно ниво за образователни цели и оценка на доказателствата и не служи като основа за индивидуални решения за седация или аналгезия.

Epidemiology

Болката е честа в интензивното отделение — проявява се и в покой, и особено по време на рутинни процедури — и нерядко остава неразпозната при пациентите, неспособни да общуват. Това съзнание е стимулирало въвеждането на валидирана наблюдателна оценка и включването й в насоките за критична грижа (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

Клиничните практически насоки за превенция и управление на болка, възбуда/седация, делириум, неподвижност и нарушения на съня при възрастни пациенти в интензивното отделение (насоките PADIS) разглеждат болката като част от интегрирана рамка и препоръчват рутинна оценка с валидирани инструменти, включително поведенчески инструменти за пациенти, неспособни на самодоклад (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

С развитието на интензивната медицина нараства осъзнаването, че много пациенти не могат да докладват болка и че болката е преплетена с седацията, възбудата и делириума. Валидираните поведенчески инструменти за оценка се появиха в началото на 2000-те години (Gélinas, 2006), а последователните насоки за критична грижа преминаха от разглеждане на тези елементи поотделно към тяхното третиране в рамките на единна интегрирана система, намерила връх в насоките PADIS (Devlin, 2018).

Debates

Оценка на болката без самодоклад

Самодокладът е референтният стандарт, но повечето критично болни пациенти на даден етап не могат да го предоставят, поради което поведенческите инструменти служат като заместители; доколко точно тези инструменти уловяват болката и как да се балансира аналгезията спрямо риска от прекомерна седация, остават активно обсъждани въпроси в критичната грижа.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Защо е трудно да се оцени болката при критично болни пациенти?

Много критично болни пациенти не могат да докладват самостоятелно поради седация, механична вентилация или нарушено съзнание, поради което клиницистите разчитат на валидирани поведенчески наблюдателни инструменти, като Инструмента за наблюдение на болката в интензивното отделение (CPOT).

Защо болката, седацията и делириумът се разглеждат заедно в интензивното отделение?

Тези елементи си взаимодействат и нелекуваната болка може да влоши възбудата и делириума; насоките за критична грижа разглеждат болката в рамките на интегрирана система, а не изолирано.