Остра артериална оклузия

Острата артериална оклузия е внезапно прекъсване на артериалния кръвоток към крайник или орган, най-често вследствие на емболия или локална тромбоза. При засягане на крайник тя предизвиква остра исхемия на крайника — неотложно животозастрашаващо състояние, при което забавеното възстановяване на кръвотока води до необратима тъканна загуба. Настоящата статия разглежда темата в контекста на съдовата хирургия.

Definition

Острата артериална оклузия е внезапно запушване на артерия — обикновено от емболус, установил се в съд, или от остра тромбоза на засегнат съдов сегмент — което води до внезапна хипоперфузия на кровоснабдяваните тъкани; острата исхемия на крайника е основната хирургична проява.

Scope

Статията обхваща причините за внезапно прекъсване на артериалния кръвоток (емболия в сравнение с тромбоза), клиничния синдром на остра исхемия на крайника и използваната рамка за оценка на тежестта му, както и принципите на реваскуларизация, насочена към възстановяване на перфузията, преди уврежданията да станат необратими. Материалът е референтен преглед и не представлява индивидуализирани клинични насоки.

Key concepts

• Емболия в сравнение с локална тромбоза
• Остра исхемия на крайника
• Тъканна исхемия и зависимост от времето
• Категоризация на тежестта на исхемията
• Реваскуларизация (хирургична и ендоваскуларна)
• Реперфузионно увреждане и компартмент синдром
• Колатерално кровообращение

Mechanisms

Кръвотокът може да бъде внезапно прекъснат, когато тромб, образуван на друго място (най-често в сърцето при предсърдно мъждене), се откъсне и задръсти артериална бифуркация, или когато плака в хронично засегната артерия претърпи тромбоза на място. Лишените от кислород тъкани поддържат исхемията само с часове, преди мускулното и нервното увреждане да стане необратимо; наличното колатерално кровоснабдяване и нивото на оклузията определят скоростта на развитие. Лечението цели отстраняване или заобикаляне на препятствието — чрез емболектомия, тромболиза или реваскуларизация — но самото възстановяване на кръвотока може да предизвика реперфузионно увреждане и повишено компартментно налягане.

Clinical relevance

Острата исхемия на крайника е съдова неотложна ситуация, тъй като прозорецът до необратимата тъканна загуба е кратък; поради това разпознаването на състоянието и логиката на оценката на тежестта са от централно значение за съдовата и спешната медицинска помощ. Настоящата статия е образователна и описва патологичния процес, без да предписва диагностични прагове или лечение на отделни пациенти.

Epidemiology

Емболичната оклузия се свързва класически с кардиогенни източници, като предсърдно мъждене, докато тромботичната оклузия възниква на фона на периферна артериална болест; и двете стават по-чести с напредването на възрастта и при споделени сърдечно-съдови рискови фактори. Острата исхемия на крайника продължава да се свързва с висока честота на ампутация и смъртност въпреки реваскуларизацията.

History

Балонният катетър за емболектомия на Fogarty, въведен през 60-те години на ХХ век, преобрази лечението на артериалната емболия, като позволи отстраняване на съсирека чрез малка артериотомия; в следващите десетилетия към репертоара за реваскуларизация бяха добавени катетър-насочена тромболиза и ендоваскуларни техники наред с откритата хирургия.

Debates

Хирургия в сравнение с катетър-насочена тромболиза

Откритата тромбоемболектомия и катетър-насочената тромболиза имат своята роля при острата исхемия на крайника; изборът зависи от тежестта на исхемията, естеството и нивото на оклузията, и от времето, с което разполага крайникът. Насочващите рамки структурират решението, без да съществува единствен универсално превъзходен подход.

Seminal works

• bjorck-2020-ali
• gerhard-herman-2017-pad

Frequently asked questions

Каква е разликата между емболична и тромботична остра оклузия?

Емболичната оклузия е причинена от тромб, пътувал от другаде (често от сърцето) и задръстил предварително здрава артерия, докато тромботичната оклузия се образува на място в вече засегнат, атеросклеротичен сегмент; това разграничение влияе върху поведението на оклузията и подхода към нея.

Защо острата исхемия на крайника се лекува като неотложна ситуация?

Тъй като мускулната и нервната тъкан понасят тежката исхемия само няколко часа, преди уврежданията да станат необратими, времето от оклузията до възстановяването на кръвотока оказва решаващо влияние върху възможността за спасяване на крайника.