Διαβήτης και Γλυκαιμικός Έλεγχος σε Ηλικιωμένους Ενήλικες

Ο σακχαρώδης διαβήτης, κυρίως ο τύπου 2, συγκαταλέγεται στις συχνότερες χρόνιες παθήσεις της τρίτης ηλικίας, και η αντιμετώπισή του σε ηλικιωμένους εστιάζεται στο πόσο αυστηρά πρέπει να ελέγχεται η γλυκόζη του αίματος. Επειδή οι ηλικιωμένοι διαφέρουν σημαντικά ως προς την υγεία, τη λειτουργικότητα και το προσδόκιμο ζωής, η ισορροπία μεταξύ των μακροπρόθεσμων οφελών του γλυκαιμικού ελέγχου και των άμεσων κινδύνων της υπογλυκαιμίας αποτελεί ένα καθοριστικό θέμα.

Definition

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια ομάδα μεταβολικών διαταραχών που χαρακτηρίζονται από χρόνια υπεργλυκαιμία, η οποία προκύπτει από ελλείμματα στην έκκριση ινσουλίνης, στη δράση της ινσουλίνης ή και στα δύο. Στους ηλικιωμένους, πρόκειται κυρίως για διαβήτη τύπου 2, και ο γλυκαιμικός έλεγχος αναφέρεται στη διαχείριση της γλυκόζης του αίματος προς στόχους κατάλληλους για τη συνολική υγεία του ατόμου.

Scope

Η καταχώριση καλύπτει τον διαβήτη όπως εμφανίζεται σε ηλικιωμένους, την αιτιολόγηση για την εξατομίκευση των γλυκαιμικών στόχων, τον ιδιαίτερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας και τη στροφή προς παράγοντες με καρδιαγγειακό και νεφρικό όφελος. Αποτελεί θέμα αναφοράς εντός των κοινών γεροντολογικών παθήσεων και δεν παρέχει γλυκαιμικούς στόχους ή σχήματα φαρμακευτικής αγωγής για άτομα.

Core questions

• Πώς εκδηλώνεται και πώς συμπεριφέρεται διαφορετικά ο διαβήτης σε ηλικιωμένους;
• Γιατί οι γλυκαιμικοί στόχοι εξατομικεύονται αντί να είναι ομοιόμορφοι σε προχωρημένη ηλικία;
• Γιατί η υπογλυκαιμία αποτελεί ιδιαίτερο κίνδυνο στους ηλικιωμένους;
• Πώς τα δεδομένα για τα καρδιαγγειακά και τα νεφρικά αποτελέσματα έχουν αναδιαμορφώσει τη διαχείριση του διαβήτη;

Key concepts

• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και αντίσταση στην ινσουλίνη
• Γλυκαιμικός έλεγχος και HbA1c
• Εξατομικευμένοι (χαλαροί) γλυκαιμικοί στόχοι
• Κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε ηλικιωμένους
• Επίδραση της πρώιμης γλυκαιμικής ρύθμισης ως κληρονομιά
• Καρδιαγγειακά και νεφρικά εκβάσεις της θεραπείας μείωσης της γλυκόζης

Mechanisms

Ο διαβήτης τύπου 2 προκύπτει από αντίσταση στην ινσουλίνη σε συνδυασμό με σχετικό έλλειμμα στην έκκριση ινσουλίνης· η γήρανση συμβάλλει μέσω μειωμένης ευαισθησίας στην ινσουλίνη, μειωμένου αποθέματος β-κυττάρων και αλλαγών στη σύσταση του σώματος. Η χρόνια υπεργλυκαιμία βλάπτει μικρά και μεγάλα αγγεία, οδηγώντας σε αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια, νευροπάθεια και καρδιαγγειακή νόσο. Σε ηλικιωμένους, οι διαταραγμένες αντεκρυθμιστικές αποκρίσεις και ο αλλοιωμένος μεταβολισμός φαρμάκων αυξάνουν την ευπάθεια σε υπογλυκαιμία, ενώ ο μακρύς χρονικός ορίζοντας που απαιτείται για τον αυστηρό έλεγχο ώστε να προληφθούν οι μικροαγγειακές επιπλοκές μπορεί να υπερβαίνει την υπολειπόμενη προσδόκιμη επιβίωση σε ορισμένα άτομα, καθιστώντας αναγκαίους εξατομικευμένους στόχους.

Clinical relevance

Η φροντίδα του διαβήτη είναι κεντρική για την ιατρική της γηριατρικής, καθώς η πάθηση είναι συχνή, συνυπάρχει με υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια και άλλες καταστάσεις, και επειδή η αξιολόγηση του πόσο αυστηρά πρέπει να ελέγχεται η γλυκόζη περιλαμβάνει στάθμιση μακρινών οφελών έναντι βραχυπρόθεσμων βλαβών, όπως η υπογλυκαιμία και οι πτώσεις. Η παρούσα καταχώριση περιγράφει την πάθηση και τη βάση τεκμηρίωσής της για αναφορά και εκπαίδευση· δεν αποτελεί βάση για μεμονωμένες διαγνωστικές ή θεραπευτικές αποφάσεις.

Epidemiology

Η επικράτηση του διαβήτη, κατά συντριπτική πλειοψηφία του τύπου 2, αυξάνεται με την ηλικία και είναι υψηλή στους ηλικιωμένους, στους οποίους η αδιάγνωστη νόσος και ο προδιαβήτης είναι επίσης συχνοί. Ο διαβήτης στους ηλικιωμένους συνυπάρχει συχνά με άλλες κοινές γεροντολογικές καταστάσεις και με γεροντολογικά σύνδρομα όπως η γνωστική έκπτωση και οι πτώσεις, τα οποία επηρεάζουν τον τρόπο διαχείρισής του.

History

Η μακροχρόνια παρακολούθηση της UK Prospective Diabetes Study αποκάλυψε ένα «κληρονομικό φαινόμενο», στο οποίο ο πρώιμος εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος προσέφερε οφέλη στην έκβαση έτη αργότερα, πλαισιώνοντας γιατί ο χρονισμός έχει σημασία. Μια έκθεση συναίνεσης του 2012 αντιμετώπισε ειδικά τον διαβήτη σε ηλικιωμένους και την ανάγκη εξατομίκευσης των στόχων ανάλογα με την κατάσταση της υγείας. Από το 2015 και μετά, οι δοκιμές καρδιαγγειακών εκβάσεων νεότερων παραγόντων, όπως οι αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2 inhibitors), μετέφεραν την εστίαση από τη μείωση της γλυκόζης μόνο στην καρδιαγγειακή και νεφρική προστασία.

Debates

Πόσο αυστηρά πρέπει να ελέγχεται η γλυκόζη σε ηλικιωμένους;

Ο αυστηρότερος έλεγχος μειώνει τον μακροπρόθεσμο μικροαγγειακό κίνδυνο, αλλά αυξάνει την υπογλυκαιμία και ενδέχεται να μην ωφελεί άτομα με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής ή ευθραυστότητα· η συναίνεση ευνοεί εξατομικευμένους, συχνά χαλαρούς, στόχους ανάλογα με την κατάσταση της υγείας.

Key figures

• M. Sue Kirkman
• Rury R. Holman

Seminal works

• holman-2008
• kirkman-2012
• zinman-2015

Frequently asked questions

Γιατί συχνά χαλαρώνουν οι γλυκαιμικοί στόχοι σε ηλικιωμένους ενήλικες;

Τα οφέλη του αυστηρού ελέγχου εκδηλώνονται σε βάθος πολλών ετών, ενώ οι κίνδυνοι υπογλυκαιμίας είναι άμεσοι· σε ευάλωτους ηλικιωμένους ή άτομα με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής, ένας λιγότερο αυστηρός στόχος μπορεί να αποτρέψει βλάβη χωρίς να θυσιάσει ουσιαστικό όφελος, επομένως οι στόχοι εξατομικεύονται ανάλογα με την κατάσταση της υγείας.

Γιατί η υπογλυκαιμία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη σε ηλικιωμένους;

Η γήρανση εξασθενεί την αντιρρυθμιστική απόκριση του οργανισμού και μεταβάλλει τη φαρμακοκινητική, καθιστώντας την υπογλυκαιμία πιο πιθανή και λιγότερο καλά ανεκτή, ενώ μπορεί να προκαλέσει πτώσεις, σύγχυση και καρδιαγγειακά συμβάντα.