Αμελοβλάστωμα και αμελοειδείς όγκοι

Το αμελοβλάστωμα είναι ένας καλοήθης, αλλά τοπικά επιθετικός επιθηλιακός οδοντογενής όγκος των γνάθων, που θεωρείται ο πρότυπος αληθής οδοντογενής νεοπλασμός. Αν και στερείται της ικανότητας να σχηματίζει αδαμαντίνη, προέρχεται από επιθήλιο ομοιάζον προς το όργανο της αδαμαντίνης και χαρακτηρίζεται από αργή, διηθητική ανάπτυξη με έντονη τάση υποτροπής όταν δεν αφαιρείται πλήρως.

Definition

Το αμελοβλάστωμα είναι ένας καλοήθης οδοντογενής επιθηλιακός νεοπλασμός που αποτελείται από πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα ομοιάζοντα προς αμελοβλάστες, διατεταγμένα σε θυλακοειδή ή πλεξιφόρμα πρότυπα, που χαρακτηριστικά παρουσιάζουν περιφερική παράταξη σε σειρά (palisading) και αντίστροφη πυρηνική πολικότητα, με τοπικά διηθητική ανάπτυξη αλλά χωρίς σχηματισμό αδαμαντίνης.

Scope

Το θέμα αυτό καλύπτει το αμελοβλάστωμα και τους στενά συγγενείς αμελοειδείς (προερχόμενους από το όργανο της αδαμαντίνης) επιθηλιακούς όγκους: τους ιστοπαθολογικούς τους υπότυπους, τα χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα, τη βιολογική συμπεριφορά, την τάση υποτροπής και τις μοριακές αλλαγές που αναγνωρίζονται ολοένα περισσότερο σε αυτούς. Διακρίνει τις κύριες κλινικοπαθολογικές παραλλαγές, συμπεριλαμβανομένης της συμβατικής συμπαγούς/πολυκυστικής, της μονοκυστικής και της περιφερικής μορφής. Πρόκειται για καταχώριση αναφοράς που περιγράφει την οντότητα και την παθολογία της, χωρίς να αποτελεί κλινική κατεύθυνση αντιμετώπισης.

Core questions

• Τι διαφοροποιεί ιστολογικά το αμελοβλάστωμα από άλλες οδοντογενείς αλλοιώσεις;
• Πώς διαφέρουν οι παραλλαγές συμπαγής/πολυκυστική, μονοκυστική και περιφερική ως προς τη συμπεριφορά τους;
• Γιατί το αμελοβλάστωμα έχει υψηλή τάση υποτροπής;
• Ποιες μοριακές αλλαγές χαρακτηρίζουν το αμελοβλάστωμα;

Key concepts

• Επιθήλιο ομοιάζον προς αμελοβλάστες χωρίς σχηματισμό αδαμαντίνης
• Θυλακοειδή και πλεξιφόρμα ιστολογικά πρότυπα
• Περιφερική παράταξη σε σειρά και αντίστροφη πυρηνική πολικότητα
• Παραλλαγές: συμπαγής/πολυκυστική, μονοκυστική και περιφερική
• Τοπικά επιθετική, διηθητική ανάπτυξη
• Υποτροπή μετά από ατελή εκτομή
• Μεταλλάξεις BRAF V600E και SMO

Mechanisms

Το αμελοβλάστωμα προέρχεται από οδοντογενές επιθήλιο με τα ιστολογικά στοιχεία του οργάνου της αδαμαντίνης — κυλινδρικά βασικά κύτταρα με περιφερική παράταξη σε σειρά και αντίστροφη πόλωση γύρω από έναν χαλαρά διατεταγμένο πυρήνα ομοιάζοντα προς αστεροειδές δικτύωμα — χωρίς ωστόσο να εναποθέτει μήτρα αδαμαντίνης. Η διηθητική του συμπεριφορά, με επέκταση μεταξύ οστικών δοκίδων πέραν του ακτινολογικού ορίου, αποτελεί τη βάση της τάσης του για υποτροπή μετά από συντηρητική αφαίρεση. Επαναλαμβανόμενες ενεργοποιητικές μεταλλάξεις στο μονοπάτι της κινάσης που ενεργοποιείται από μιτογόνα (MAPK), κυρίως η BRAF V600E, καθώς και στο μονοπάτι του sonic hedgehog (SMO), έχουν αναγνωριστεί, συνδέοντας την ανάπτυξη του αμελοβλαστώματος με καθορισμένη ογκογονική σηματοδότηση, όπως συνοψίζεται στην ενημέρωση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας από τους Wright και Vered (2017).

Clinical relevance

Το αμελοβλάστωμα έχει κλινική σημασία επειδή, παρά την καλοήθη φύση του, μπορεί να προκαλέσει εκτεταμένη καταστροφή της γνάθου και υποτροπιάζει όταν δεν αφαιρείται πλήρως· έτσι, η πληρότητα της εκτομής επηρεάζει σημαντικά την έκβαση. Συγκριτικές ανασκοπήσεις αναφέρουν υψηλότερο ποσοστό υποτροπής μετά από συντηρητική σε σχέση με τη ριζική προσέγγιση για τα ενδοοστικά νεοπλάσματα, αναγνωρίζοντας παράλληλα τους συμβιβασμούς ως προς τη νοσηρότητα. Η εν λόγω καταχώριση εξηγεί γιατί η συμπεριφορά και τα χειρουργικά όρια έχουν προγνωστική σημασία, χωρίς να αποτελεί σύσταση για συγκεκριμένη επέμβαση σε μεμονωμένο ασθενή.

Epidemiology

Το αμελοβλάστωμα περιλαμβάνεται μεταξύ των πιο συχνά διαγνωσμένων αληθών οδοντογενών νεοπλασμάτων σε πολλές χειρουργικές σειρές. Προσβάλλει συνηθέστερα την οπίσθια κάτω γνάθο, εκδηλώνεται σε ευρύ φάσμα ηλικιών ενηλίκων, και η συμβατική συμπαγής/πολυκυστική μορφή εμφανίζεται κλασικά ως πολυλοβιακή («φυσαλίδα σαπουνιού») ακτινοδιαυγαστότητα, ενώ η μονοκυστική παραλλαγή τείνει να εμφανίζεται σε νεότερους ασθενείς και να έχει λιγότερο επιθετική συμπεριφορά.

History

Η βλάβη αυτή αποκαλούνταν ιστορικά αδαμαντίνωμα (adamantinoma), ένας όρος που εγκαταλείφθηκε επειδή ο όγκος δεν σχηματίζει αδαμαντίνη («adamantine» ιστό). Διαδοχικές ταξινομήσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας εκλέπτυναν τους υποτύπους του, και η έκδοση του 2017 ενοποίησε τις παραλλαγές ενσωματώνοντας αναδυόμενα μοριακά δεδομένα, όπως οι επαναλαμβανόμενες μεταλλάξεις BRAF.

Debates

Ριζική έναντι συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης

Η εκτομή με περιθώριο μειώνει την υποτροπή σε σχέση με την εκπύρηση ή απόξεση, αλλά συνεπάγεται μεγαλύτερη λειτουργική και ανακατασκευαστική νοσηρότητα· μετα-αναλυτικά δεδομένα καταδεικνύουν χαμηλότερη υποτροπή με τη ριζική θεραπεία του ενδοοστικού αμελοβλαστώματος, ωστόσο η βέλτιστη ισορροπία για τις επιμέρους παραλλαγές παραμένει αμφιλεγόμενη.

Key figures

• John M. Wright
• Marilena Vered
• Brad W. Neville
• Robert A. Ord

Seminal works

• wright-2017
• hendra-2019

Frequently asked questions

Είναι το αμελοβλάστωμα καρκίνος;

Όχι. Το αμελοβλάστωμα ταξινομείται ως καλοήθης όγκος, αλλά είναι τοπικά επιθετικός και διηθεί το οστό, οπότε μπορεί να είναι καταστροφικός και τείνει να υποτροπιάζει εάν δεν αφαιρεθεί πλήρως· σπάνια κακοήθη αντίστοιχά του (κακοήθες αμελοβλάστωμα και αμελοβλαστικό καρκίνωμα) υπάρχουν αλλά αποτελούν διακριτές οντότητες.

Γιατί το αμελοβλάστωμα είναι επιρρεπές σε υποτροπή;

Το επιθήλιό του αναπτύσσεται διηθητικά μεταξύ οστικών δοκίδων, συχνά εκτεινόμενο πέραν του ορατού απεικονιστικού ορίου, οπότε μια ατελής αφαίρεση μπορεί να αφήσει υπολειπόμενο νεόπλασμα που υποτροπιάζει· γι' αυτό η πληρότητα της εκτομής τονίζεται στη βιβλιογραφία.