Οξεία αρτηριακή απόφραξη

Η οξεία αρτηριακή απόφραξη είναι η αιφνίδια διακοπή της αρτηριακής ροής αίματος προς ένα άκρο ή όργανο, συνηθέστερα από εμβολή ή επί τόπου θρόμβωση. Όταν προσβάλλει κάποιο άκρο, προκαλεί οξεία ισχαιμία του άκρου, μια χρονικά κρίσιμη κατάσταση κατά την οποία η καθυστερημένη αποκατάσταση της ροής οδηγεί σε μη αναστρέψιμη απώλεια ιστού. Η παρούσα καταχώρηση επισκοπεί το θέμα στο πλαίσιο της αγγειοχειρουργικής.

Definition

Η οξεία αρτηριακή απόφραξη είναι η απότομη φραγή μιας αρτηρίας — συνήθως από εμβολή που προσφύεται σε αγγείο ή από οξεία θρόμβωση παθολογικού τμήματος — με αποτέλεσμα την αιφνίδια υποαιμάτωση των ιστών που αιματώνονται από αυτή, όπου η κύρια χειρουργική εκδήλωση είναι η οξεία ισχαιμία του άκρου.

Scope

Η καταχώρηση καλύπτει τις αιτίες της αιφνίδιας αρτηριακής διακοπής (εμβολή έναντι θρόμβωσης), το κλινικό σύνδρομο της οξείας ισχαιμίας του άκρου και το πλαίσιο αξιολόγησης της σοβαρότητάς της, καθώς και τις αρχές επαναγγείωσης που αποσκοπούν στην αποκατάσταση της αιμάτωσης πριν γίνει μη αναστρέψιμη η βλάβη. Πρόκειται για ενημερωτική επισκόπηση αναφοράς και όχι για εξατομικευμένες κλινικές οδηγίες.

Key concepts

• Εμβολή έναντι επί τόπου θρόμβωσης
• Οξεία ισχαιμία άκρου
• Ισχαιμία ιστών και χρονική εξάρτηση
• Κατηγοριοποίηση σοβαρότητας ισχαιμίας
• Επαναγγείωση (χειρουργική και ενδαγγειακή)
• Βλάβη επαναιμάτωσης και σύνδρομο διαμερίσματος
• Παράπλευρη κυκλοφορία

Mechanisms

Η ροή μπορεί να διακοπεί απότομα όταν ένας θρόμβος που σχηματίστηκε αλλού (συνήθως στην καρδιά σε κολπική μαρμαρυγή) μεταφερθεί ως έμβολο και εγκλωβιστεί σε αρτηριακή διακλάδωση, ή όταν μια αθηρωματική πλάκα σε χρονίως πάσχουσα αρτηρία θρομβωθεί επί τόπου. Ο ιστός που βρίσκεται εκφορτικά, στερούμενος οξυγόνου, ανέχεται την ισχαιμία μόνο για λίγες ώρες πριν η βλάβη στους μυς και τα νεύρα γίνει μη αναστρέψιμη· η διαθέσιμη παράπλευρη κυκλοφορία και το επίπεδο απόφραξης καθορίζουν τον ρυθμό εξέλιξης. Η θεραπεία επιδιώκει να αφαιρέσει ή να παρακάμψει την απόφραξη — με εμβολεκτομή, θρομβόλυση ή επαναγγείωση — ενώ η αποκατάσταση της ροής μπορεί από μόνη της να προκαλέσει βλάβη επαναιμάτωσης και αύξηση της πίεσης στα διαμερίσματα.

Clinical relevance

Η οξεία ισχαιμία του άκρου αποτελεί αγγειακό επείγον, καθώς το χρονικό παράθυρο πριν από τη μη αναστρέψιμη απώλεια ιστού είναι περιορισμένο· η αναγνώρισή της και η λογική αξιολόγησης της σοβαρότητας είναι κεντρικά στοιχεία στην αγγειολογική και επείγουσα φροντίδα. Η παρούσα καταχώρηση έχει εκπαιδευτικό χαρακτήρα και περιγράφει την παθοφυσιολογία της νόσου, χωρίς να καθορίζει διαγνωστικά κατώφλια ή θεραπεία για επιμέρους ασθενείς.

Epidemiology

Η εμβολική απόφραξη συνδέεται κλασικά με καρδιακές πηγές όπως η κολπική μαρμαρυγή, ενώ η θρομβωτική απόφραξη αναπτύσσεται στο υπόβαθρο περιφερικής αρτηριακής νόσου· και οι δύο μορφές γίνονται πιο συχνές με την ηλικία και τους κοινούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Η οξεία ισχαιμία του άκρου εξακολουθεί να συνδέεται με σημαντικά ποσοστά ακρωτηριασμού και θανάτου παρά την επαναγγείωση.

History

Ο καθετήρας εμβολεκτομής με μπαλόνι Fogarty, που εισήχθη τη δεκαετία του 1960, μεταμόρφωσε την αντιμετώπιση της αρτηριακής εμβολής επιτρέποντας την αφαίρεση θρόμβου μέσω μικρής αρτηριοτομής, ενώ οι επόμενες δεκαετίες πρόσθεσαν στο θεραπευτικό οπλοστάσιο κατευθυνόμενη με καθετήρα θρομβόλυση και ενδαγγειακές τεχνικές, παράλληλα με την ανοιχτή χειρουργική επαναγγείωση.

Debates

Χειρουργική επέμβαση έναντι κατευθυνόμενης με καθετήρα θρομβόλυσης

Η ανοιχτή θρομβοεμβολεκτομή και η κατευθυνόμενη με καθετήρα θρομβόλυση έχουν αμφότερες θέση στην αντιμετώπιση της οξείας ισχαιμίας άκρου, και η επιλογή εξαρτάται από τη σοβαρότητα της ισχαιμίας, τη φύση και το επίπεδο της απόφραξης καθώς και το χρόνο που μπορεί να αντέξει το άκρο, ενώ πλαίσια κατευθυντήριων οδηγιών δομούν αυτή την απόφαση αντί για μια ενιαία καθολικά ανώτερη προσέγγιση.

Seminal works

• bjorck-2020-ali
• gerhard-herman-2017-pad

Frequently asked questions

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ εμβολικής και θρομβωτικής οξείας απόφραξης;

Η εμβολική απόφραξη προκαλείται από θρόμβο που μεταφέρθηκε από αλλού (συχνά από την καρδιά) και εγκλωβίστηκε σε προηγουμένως υγιή αρτηρία, ενώ η θρομβωτική απόφραξη σχηματίζεται επί τόπου σε ήδη πάσχον, αθηρωματικό τμήμα· η διάκριση επηρεάζει τόσο τη συμπεριφορά της απόφραξης όσο και την προσέγγιση αντιμετώπισής της.

Γιατί η οξεία ισχαιμία άκρου αντιμετωπίζεται ως επείγον;

Διότι οι μύες και οι νευρικοί ιστοί μπορούν να αντέξουν μόνο λίγες ώρες σοβαρής ισχαιμίας πριν η βλάβη γίνει μη αναστρέψιμη, οπότε ο χρόνος από την απόφραξη ως την αποκατάσταση της ροής αίματος επηρεάζει καθοριστικά τη διάσωση του άκρου.